一类细长的杆菌，因有分枝生长的趋势而命名 因染色时能抵抗酸酒精的脱色，故又称抗酸杆菌 第15章 分枝杆菌 Mycobacterium Mycobacterium 一类细长的杆菌，因有分枝生长的趋势而命名 因染色时能抵抗酸酒精的脱色，故又称抗酸杆菌

杆状，有分枝状生长 主要特点 细胞壁含有大量脂质（分枝菌酸） 常用抗酸染色鉴定，呈抗酸染色阳性 对人致病的主要分枝杆菌 结核分枝杆菌：引起结核病 麻风分枝杆菌：麻风病 非典型分枝杆菌等：免疫低下者机会致病 致病特点：慢性、伴有肉芽肿

Pathogenic Mycobacterium spp. BCG AIDS patients

Lipid-Rich Cell Wall of Mycobacterium Mycolic acids (Purified Protein Derivative)

抗酸染色 由于细菌细胞壁中含大量脂质，一般不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后又能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱色，故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli) 抗酸染色法(acid-fast stain) ：以5％石炭酸复红加温染色，再用3％盐酸酒精脱色，然后用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色(+)，其他细菌和背景物质为蓝色(-)。

结核分枝杆菌 Mycobacterium tuberculosis 俗称结核杆菌、引起人类结核病的病原菌 致病菌主要为 人型结核分枝杆菌 牛型结核分枝杆菌 结核病在旧中国流行严重，死亡率高，各种死因之首 近年来由于艾滋病、吸毒、应用免疫抑制剂 及耐药菌的增多，发病率又有上升的趋势

New TB cases in China: 2007 1.30 millions 2010 1.00 millions 2011 1.00 millions

WHO: Global tuberculosis report 2012 WHO: Global tuberculosis report 2012. Geneva, World Health Organization 2012.

WHO: Global tuberculosis report 2012 WHO: Global tuberculosis report 2012. Geneva, World Health Organization 2012.

生物学特性 形态染色 细长，人工培养基上可呈多型态 抗酸染色阳性的杆菌， 细胞壁脂质含量较高占干重的60%

培养特点 专性需氧 三特点 营养要求高，常用罗氏培养基 生长缓慢 生长现象 固体：颗粒、结节、菜花状菌落 液体：表面生长（菌膜） 菌落形态

四抗 抗干燥 抗青霉素 抗碱性染料 抗酸碱 抵抗力 四怕 怕湿热 怕紫外线 怕抗结核药物 怕酒精

变异 形态结构变异： 可 发 生 多 种 变 异 结核杆菌的L型 毒力变异： 卡介苗---牛结核杆菌的减毒株 耐药性变异： 耐异烟肼及其他抗结核药物的 菌株日益增多

致病性 脂质 致 病 物 质 索状因子（破坏细胞，引起肉芽肿） 磷脂（形成结核结节） 硫酸脑苷脂（抑制吞噬体与溶酶体结合） 蜡质D（引起迟发型超敏反应） 蛋白质 引起迟发型超敏反应 多糖 细胞壁表面，类似荚膜，抗吞噬作用

Acid-Fast Stain of Mycobacterium NOTE: cord growth (serpentine arrangement) of virulent strains

phosphatide

所致疾病 传染源 痰涂片阳性者是主要传染源。 通过各种途径，主要呼吸道 引起各种结核病 传播与扩散 呼吸道 消化道 破损皮肤粘膜 细菌 体内 淋巴管 血液 支气管 消化道 侵犯多种组织器官 引起相应的结核病 扩散

原发感染 致病特点 肺部感染：最多见，分原发感染和原发后感染 外源性感染 初次感染结核杆菌，原发性肺结核 多见儿童，无免疫力， 急性渗出性炎症，并向相邻组织和区域淋巴结扩散 原发综合症：原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大 感染3~6周，机体出现免疫力，同时也出现超敏反应 原发感染多数可自愈，但机体可处于带菌状态 感染特点：机体无免疫力，病灶局部反应轻，易扩散

Diagram of a Granuloma Tubercle bacilli Lymphocyte Giant cells Partially activated macrophage Lymphocyte Fully activated

肺原发综合征

肺门淋巴结结核 肺原发病灶

哑铃状结构

原发感染的结局 90%以上原发感染形成纤维化或钙化，不治而愈，但多数病灶内仍有TB长期潜伏； 感染类型： 约5%的感染者发展为活动型肺结核 少数人 血和淋巴液 骨、关节、肾、脑膜等 骨结核、关节结核、肾结核、脑膜结核等

原发后感染 外源性或内源性（原发感染留下的）感染 再次感染结核杆菌，多为原发感染的再活化 多见成人，有免疫力， 呈慢性组织损伤，易发生 结核结节、干酪样坏死、纤维化 干酪样结节破溃，排入支气管，形成空洞 结核杆菌从痰液排出，称开放性肺结核 感染特点:机体有免疫力，病灶局部反应重，不易扩散

Tubercle discharging Bronchial tree

空 洞 干酪性肺炎

结核球

Chest X-Ray of Patient with Active Pulmonary Tuberculosis

肺外感染 细菌进入血循环引起其他部位感染： 脑、肾、骨、关节等结核 带菌痰液被咽入消化道可引起肠结核、腹膜炎 免疫力极度低下者可引起全身粟粒性结核

关节结核

脊髓结核

肾结核

文学作品中的结核病患者

grow; lesion calcifies Steps in the development of tuberculosis Inhalation of bacteria Dead phagocytes, necrosis Bacteria reach lungs, enter macrophages M. tuberculosis Bacteria reproduce in macrophages Phagocytes, T cells, and B cells trying to kill bacteria Lesion begins to form (caseous necrosis) Activated macrophages Bacteria cease to grow; lesion calcifies Lesion liquefies Bacteria coughed up in sputum Immune suppression Spread to blood organs Reactivation Death

免疫性 1、机体对结核的免疫为 细胞免疫 2、结核的免疫属于 传染免疫（有菌免疫） 3、产生免疫同时也产生超敏反应 免疫与超敏反应平行 郭 霍 现 象 注射结核杆菌于豚鼠皮下 初次注射 局部反应小，全身扩散，无免疫无超敏反应 再次注射 局部反应大，不扩散，有免疫有超敏反应

郭霍现象 有毒TB菌 皮下 以前感染过或免疫豚鼠 正常豚鼠 10-14天 24-48小时 局部红肿、坏死溃疡 局部红肿、浅溃疡 经久不愈 不扩散，易愈合 全身扩散

旧结核菌素试验 （OT Test） 定义 应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应（Ⅳ型）的一种试验 材料 旧结核菌素 OT 结核杆菌加热处理后提取的粗制品 结核菌素纯蛋白衍化物 PPD 三氯醋酸沉淀后的结核杆菌蛋白 方法 注射于前臂皮内

阳性反应（局部红肿硬节）

结果 48~72小时后观察结果 阳性反应（局部红肿硬节） 有迟发型超敏反应，有免疫力、有过感染 阴性反应（无局部红肿硬节） 无迟发型超敏反应，无免疫力、未感染过 排除：感染初期、老年人、 细胞免疫低下、严重病人

实际应用 1、选择预防接种对象及接种后效果观察 2、婴儿作为TB感染的辅助诊断 3、肿瘤病人的细胞免疫测定 4、流行病学调查

综述之： 机体抗结核免疫特点： 传染、免疫、超敏反应 共存

微生物学检查 痰液等 标本处理：浓缩集菌（氢氧化钠处理） 直接镜检：抗酸染色、金胺染色 分离培养：培养基、时间（2~4周后见结果） 动物试验：豚鼠等 快速诊断：PCR等 药敏试验：

浓缩集菌 痰液、尿、粪等 4%NaOH，3%HCl或6%H2SO4 离心沉淀 分离培养（接种培养基） 涂片染色 > 102-3 CFU/ml > 105 CFU/ml

防治原则 结核防 治策略 WHO确立的全球结核病控制策略 我国《全国结核病防治规划》 一般性 预 防 卫生宣传、提高机体抵抗力 （营养好，发病少，社会病） 特异性 预 防 积极发现治疗痰液中细菌阳结核病人 儿童接种BCG 治疗 原则 早期、连用、适量、规律、全程

直接面视下的督导化疗 （Directly Observed Treatment Strategy，DOTS） DOTS是一种策略，包括给病人提供最有效的药物， 医生“送药到手，看服到口，服下再走”，病人坚 持“定期随防，定期取药，定期查痰”，确保按规 定服药，直至痊愈。DOTS联合使用一组特效抗结核 药物，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 或链霉素强化2个月，维持4－6个月，共6－8个月， 这种标准化的方案称之为短程化疗。在DOTS策略下， 病人在医务人员或经过培训的家属直接观察下服药， 不需住院和隔离。

Trends in TB incidence rates Lawn and Zumla (2011) Lancet 378: 57

Geographical distribution of HIV-positive TB cases, 2006

TB & HIV: Double trouble

2015年世界防治结核病日的口号是“你我共同参与，依法防控结核——发现、治疗并治愈每一位患者” 挑战 目前约有300万患者（相当于三分之一结核病患者）被卫生系统“遗漏”。 在处理耐多药结核病（MDR-TB）方面进展缓慢：四分之三的耐多药结核病例未被检出，另外，2012年向世卫组织通报的大约1.6万例耐多药结核病例未获治疗。 需要进一步向已知感染了艾滋病毒的结核病患者提供抗逆转录病毒疗法（ART），以落实世卫组织的建议，使感染艾滋病毒的所有结核病患者都能及时获得这一治疗。

非结核分枝杆菌 (nontuberculosis mycobacteria)

概念 结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝 杆菌以外的分枝杆菌 特性 对酸、碱比较敏感 对常用的抗结核菌药物较耐受 生长温度不如结核分枝杆菌严格 多存在于环境中、部分为条件致病菌 可引起结核样病变而受到关注 抗原与结核分枝杆菌有交叉

结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌的区别 性 状 结核分 枝杆菌 非结核 分枝杆菌 菌落特征 外形 粗糙 光滑或粗糙 色泽 乳酪色 黄或橘色 毒力测定 索状因子 中性红试验 耐热过氧化氢酶试验 豚鼠致病

所致疾病 非结核分枝杆菌 所致疾病 堪萨斯分枝杆菌等 肺炎、骨病 瘰疠分枝杆菌等 淋巴结炎 溃疡分枝杆菌等 皮肤病 鸟分枝杆菌等 播散性非结核分枝杆菌病 鸟-胞内复合体 分枝杆菌等 艾滋病的继发感染

防治原则 1、正确用药，对抗结核药物不敏感 2、局限性病变结合外科手术 3、加强对艾滋病患者的预防和治疗

麻风分枝杆菌（M.leprae） 目前全世界约有麻风病例1000万以上 目前世界约有1000万麻风病人，主要分布在东南亚地区非洲400万、印度380万，我国解放前有50万麻风病人，现在控制在2000例以内。 目前全世界约有麻风病例1000万以上

1873年挪威学者Armauer Hansen (1841-1912)首先从患者皮肤结节中发现。

生物学特性 与TB基本相同 标本检可见成团， 束状于细胞中，称麻风细胞     培养 体外人工培养至今未成功 犰狳为敏感动物

致病性 通过破损皮肤、粘膜 呼吸道传播 接触传播 麻 风   细菌主要侵犯 神经、皮肤

分 型 瘤型 ——细胞免疫缺陷，巨噬细胞功能低下， 主要侵犯皮肤、粘膜，传染性强 麻风结节、狮子面容，麻风菌素试验（-） 结核样型 界限型 未定类 ——细胞免疫缺陷，巨噬细胞功能低下， 主要侵犯皮肤、粘膜，传染性强 麻风结节、狮子面容，麻风菌素试验（-） ——细胞免疫正常，发生于皮肤和外周 神经，表现为皮肤斑疹、周围神经细 胞浸润变粗变硬，感觉功能障碍。 传染性弱，良性麻风，麻风菌素试验（+） ——过渡型 ——麻风早期阶段

Lepromatous Leprosy (Early/Late Stages)

微生物学检查 取分泌物或渗液直接涂片 病理切片 麻风分枝杆菌 麻风细胞

防治 防：无特异方法，隔离 治：抗痨药，砜类药（氨苯砜、苯丙砜）  

Lepromatous Leprosy Pre- and Post-Treatment