小儿白血病护理 李晚媛
定义 特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血液并浸润到各组织和器官，引起一系列临床表现。 白血病是造血系统的恶性增生性疾病。 特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血液并浸润到各组织和器官，引起一系列临床表现。 在我国小儿的恶性肿瘤中，白血病发病率最高，约为3/10~4/10万，男性高于女性。任何年龄均可发病，但以学龄前期和学龄前多见。急性白血病占儿童白血病的90%以上。
病因及发病机制 1、病毒因素：属于RNA病毒的逆转录病毒 与人类T淋巴细胞病毒感染宿主后，激活癌基因的癌变潜力，导致白血病的发生。 白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关： 1、病毒因素：属于RNA病毒的逆转录病毒 与人类T淋巴细胞病毒感染宿主后，激活癌基因的癌变潜力，导致白血病的发生。 2、电离辐射、放射等。可能激活隐藏体内的白血病病毒，使癌基因畸变或因抑制机体的免疫功能而致白血病的发生。 3、化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等破环了机体免疫功能，使免疫监视功能降低，而诱发白血病。 4、遗传或体质因素：不属于遗传疾病但与遗传有关。如家族中有多发性恶性肿瘤情况；患有其他遗传性疾病或严重联合免疫缺陷病患儿，其白血病的发病率较普通小儿明显增高；单卵孪生儿中一个患白血病，另一个患病率为20%。
小儿急性淋巴性白血病 临床表现 分类 治疗 护理 健康宣教
（一）小儿白血病的临床表现 贫血 发热 出血 白血病细胞浸润引起的症状和体征
1、贫血 贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于骨髓造血干细胞受抑制。 表现为：苍白、虚弱无力、活动后气促。
2、发热 起病时既有发热，热型不定，一般不伴寒战，抗生素治疗无效：合并感染时，常伴有持续高热，多为呼吸道炎症、牙龈炎、肾盂肾炎和败血症等。
3、出血 主要是由于白血病细胞浸入骨髓，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少。 以皮肤、黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、牙齿出血，消化道出血和血尿。 主要是由于白血病细胞浸入骨髓，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少。
4、白血病细胞浸润引起的症状和体征： 肝、脾、淋巴结肿大常见，可有压痛。 骨、关节疼痛多见于急淋，部分患儿为首发症状。
（二）辅助检查 一、血象 1.白细胞计数高低不一，增高者约占50%以，以原始和幼稚细胞为主（30%~90%），成熟中性粒细胞减少。 2.红细胞及血红蛋白均减少，呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞数较低。 3.不同程度的血小板减少。 二、骨髓象 1.是诊断白血病的重要依据 2.白血病原始和幼稚细胞极度增生， 3.正常幼红细胞和巨核细胞减少 4.少数患者表现为骨髓增生低下 三、组织化学染色和溶菌酶检查 ：有助于鉴别白血病细胞类型。
(三）分 类 按增生的白细胞种类不同分： 急性淋巴细胞白血病（ALL） 形态学分型： 急淋：L1-3 急性非淋巴细胞性白血病（AML） (三）分 类 按增生的白细胞种类不同分： 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞性白血病（AML） 形态学分型： 急淋：L1-3 急非淋：M1- 7
（四）治疗 原则：早诊断、早治疗、严格分型、按型选方案、争取尽快完全缓解。化疗药采用联合、足量、间歇、交替及长期的治疗方针。 目的：杀死白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解。以至治愈。
诱导缓解阶段（VDLP）:VCR+DNR+L-ASP+Pred 巩固强化阶段（CAM）:CTX+Ara-C+6-MP 1、采用以化疗为主的综合治疗措施 广州协作组2008化疗方案： 诱导缓解阶段（VDLP）:VCR+DNR+L-ASP+Pred 巩固强化阶段（CAM）:CTX+Ara-C+6-MP 髓外白血病预防： HD-MTX 再诱导阶段（VDLD）:VCR+DNR+L-ASP+DEX 再巩固阶段（CAM-2）： CTX+Ara-C+6-MP 每疗程均有鞘内注射预防中枢神经系统白血病. V:长春新碱 D:柔红霉素 L:门冬酰胺酶 P:泼尼松A阿糖胞苷M:甲氨蝶呤C:环磷酰胺
2、对症支持治疗 1）高白细胞血症的紧急处理 血细胞分离机:清除过高的白细胞 2）碱化和水化: 预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症 3）防治感染 化疗后的粒缺期容易并发细菌、真菌感染 及时有效抗生素（发热前8小时内用药） 4）改善贫血、预防出血 输浓缩红细胞，维持Hb ＞ 80g/L 输浓缩血小板，维持PLT>2G/L
3、缓解后治疗 急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服。 持续完全缓解2.5~3.5年者方可停止治疗。停药后跟踪数年。
（五）病情观察： 1．观察皮肤粘膜苍白程度，有无牙龈肿胀、肝、脾、淋巴结肿大、中枢神经系统损害等白血病细胞浸润症状。 2．观察体温，注意各系统可能出现的感染症状。 3．观察有无出血倾向，如皮肤粘膜瘀斑，消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状时。
（六）护理措施 一)贫血 限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。 限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。 二)出血 1．鼻出血 鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。 2．牙龈出血 保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。
3．消化道出血 可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。 4．头面部出血 患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。 5．颅内出血 平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。
三)预防和控制感染 1．保持病室环境清洁，定期作空气消毒。大病房患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染。 2．患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染。 3．危重患者口腔护理每日2次，经常用漱口液漱口，口腔粘膜有溃疡时可用锡类散涂敷，真菌感染时可涂制霉菌素甘油，每日至少3次以上。
4．保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿。 5．高热患者应执行高热护理常规，但要避免酒精擦浴及应用能引起白细胞减少的退热药物。 6．严格执行无菌操作，防止院内感染。 7．遵医嘱合理应用抗生素。
（七）应用化疗药的注意事项 化疗药物会引起局部组织的坏死，因此静滴化疗药物时防渗漏 ▲选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。 ▲化疗前 生理盐水冲静脉并抽回血,确定针在静脉. ▲化疗时 化疗药与化疗药之间静注生理盐水。常巡视有无外渗。
▲化疗药外渗时 立即停止注射,更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强化疗药外渗，回抽溢出药,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。 ▲化疗后 用生理盐水冲静脉再拔针。
（八）健康宣教
化疗期的宣教： 化疗药物的毒性大，不良反应反应多，用药前应向家属及患儿讲解用药反应，让其心中有数。 告知患儿脱发是化疗期的正常现象，可以戴假发或帽子，化疗结束后头发还会长出来，而且又浓密又黑亮。
预防出血的宣教： 1、由于化疗致血小板减少，应让患儿卧床休息，避免碰撞。 2、如有头痛、呕吐等颅内出血症状，或呕吐物及排泄物有异常，应立即通知医生。 3、各种穿刺后，压迫穿刺处至不出血为止。禁止用力搔抓皮肤，勿勿挖鼻孔及使用牙签，刷牙用软毛牙刷。 患儿发热时，只能温水擦浴，禁忌酒精擦浴，并且动作应轻柔。 4、告知家属，烹调色，香，味俱全的高蛋白，高维生素，有营养，易消化食物给患儿进食，禁食坚硬及刺激性食物，有利于患儿机体早日恢复。
预防感染的宣教： 1、化疗期间由于免疫力低下极易发生感染。应指导家属及患儿保持病室空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，紫外线消毒每天2次，每次30分钟。 2、限制或谢绝探视，室内禁放鲜花。 3、指导患儿保持个人卫生，饭前，饭后勤洗手，及时更换衣物，每日预防性使用复方氯已定含漱液或碳酸氢钠液含漱，每日4-5次。 4、由于患儿生性活泼好动，家长应买些轻巧且趣味性强的玩具，让患儿在病床上愉快的玩乐及休息，避免到人多的地方以免感染。
（九）出院指导 患儿化疗结束出院时，告诉家长必须按时带患儿来院进行维持治疗，定期复查。 在家期间应预防感染，加强营养，如出现贫血，出血加重，发热等不适应及时来院就诊。
（十）案例 患儿、男、14岁。患儿父母半月前发现其面色苍白，当时未见皮肤瘀斑、瘀点，不伴发热，不伴鼻衄、牙龈出血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热，不伴抽搐，家属未予重视 。今日在当地医院就诊，查血常规：WBC 130.9G/L，LYM 102.4G/L，HGB 61g/L，PLT 23G/L。后来我院门诊就诊，复查血常规提示：WBC 81.59G/L，LYM 71.8G/L，HGB 53g/L，PLT12G/L。患儿自起病以来食欲及精神稍差，大便小便正常。体重无明显改变。门诊拟“出现面色苍白半月”门诊拟以“贫血”收住院。
查体所见：体温38.50C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，体重51kg。重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤散在出血点。颈部、腋窝可扪及肿大淋巴结，活动度尚可，无压痛，无粘连，口腔粘膜光滑，咽部稍充血，双侧扁桃体II度肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音清，心率102次/分。心音有力，律齐，未闻及杂音，未触及震颤。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下4cm，质中，无压痛，脾肋下3cm，质中，边缘锐利。神经系统查体无特殊。
提问： 1、根据病例查找有那些临床表现？ 2、根据临床表现提出相应护理问题及护理措施。
谢 谢