77例儿科血培养阳性病原菌分布及耐药性分析 马晓晓 黎阳 李红玉 方建培 薛红漫黄绍良 周敦华 黄科 陈纯 郭海霞 徐宏贵 中山大学孙逸仙纪念医院儿科 drliyang@126.com

背景 血行感染(blood stream infections,BSI)属严重感染性疾病, 是导致患儿死亡的主要原因之一。据发达国家报道，严重感染的患儿病死率高达20%-40% 。

背景 儿科患者自身免疫功能低下，尤其是血液、肿瘤病患儿化疗及免疫抑制剂的使用，使其更易受到感染且其血行感染的病原菌的分布及致病性有其自身特点。

目的 为了解近年儿科患儿血培养中病原菌的分布及耐药特点,我们回顾性分析了2005年11月—2009年1月我科患儿血培养阳性标本中病原菌分布及耐药特征,以期指导临床合理选用抗菌药物。

方法 所有菌株鉴定及药敏试验采用BacT/Alert3D 全自动血培养仪和BacT/Alert120 全自动监测系统(法国生物梅里埃公司)。根据2007年美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准判断药敏结果，R为耐药，I为中介，S为敏感，统计时I不视为耐药。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923 ,大肠埃希菌ATCC25922，粪肠球菌ATCC33186和铜绿假单胞菌ATCC27853 ,购自卫生部临床检验中心。

结果 我院儿科病区56名住院患儿的71份血培养阳性标本,共分离出病原菌77株。有5份标本为革兰氏细菌的混合感染。56名患儿的原发病主要为血液、肿瘤性疾病： ＊急性白血病36例 ＊再生障碍性贫血4例 ＊朗格罕组织细胞增生症1例 ＊噬血细胞综合症1例 ＊β-地中海贫血1例 ＊粒细胞缺乏症1例

77株病原菌分布情况： ＊革兰阳性菌33株，占总分离菌株的42.9% ＊革兰阴性菌 29株，占总分离菌株的37.7% ＊真菌14株 ＊厌氧菌1株

常见革兰阳性菌株： 株数 占总分离菌株百分比 ＊表皮葡萄球菌 9株 11.7% ＊人葡萄球菌 5株 6.5% ＊缓症链球菌 5株 6.5%

常见革兰阴性菌株： 株数 占总分离菌株的百分比 ＊ 铜绿假单胞菌 9株 11.7% ＊大肠埃希菌 8株 10.4% 株数 占总分离菌株的百分比 ＊ 铜绿假单胞菌 9株 11.7% ＊大肠埃希菌 8株 10.4% ＊肺炎克雷伯菌 7株 9.1%

混合感染情况： 本组病例混合感染率为7%（5/71），其中三种细菌混合感染1例,占混合感染的20%，两种细菌混合感染4例,占混合感染的80%（详见表1）。

表1混合感染情况 混合感染 革兰阳性菌 革兰阴性菌 第1例 缓症链球菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 第2例 微球菌、人苍白杆菌 —— 混合感染 革兰阳性菌 革兰阴性菌 第1例 缓症链球菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 第2例 微球菌、人苍白杆菌 —— 第3例 —— 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 第4例表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌 —— 第5例 人葡萄球菌、屎肠球菌 ——

近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用，形成的选择性压力增加了产酶株的定居和筛出机会。自1983年首次发现产超广 谱β-内酰胺酶（Extended-Spectrumβ-Lactamases,ESBLs)以来,世界各地均有产ESBLs菌感染的报道,但国内外关于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs率报道差别较大。 大肠埃希菌产ESBLs率 肺炎克雷伯菌产ESBLs率 ＊05-06年北京航天总医院 26.1 23.1 ＊06-08年武汉市妇女儿童医疗保健中心 60.2 49.0 ＊07年上海地区细菌耐药性监测 58 53.9 ＊07-09年黑龙江省大庆龙南医院 44.8 23.6 ＊07年韩国汉城国立Bundang医院儿科 22.8 25.6 ＊07年英国沃灵顿医院儿科 25.0 19.4

本组病例大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs情况 病原菌 株数 ESBLs 产ESBLs百分率（%） 大肠埃希菌 8株 6株 75 肺炎克雷伯菌 7株 2株 28.6

讨论 革兰阳性菌耐药性分析 临床抗生素的不合理使用,使致病菌的耐药性变得较为普遍,革兰阳性菌对常用抗生素的耐药问题较为严重 。本组资料中部分革兰阳性菌对头孢类抗生素耐药率高达100%，但尚未发现对万古霉素耐药的菌株。依据药敏结果提示，如临床考虑为革兰阳性菌感染，治疗可选用替考拉宁，不宜首选万古霉素，以延缓细菌对万古霉素耐药 。

革兰阴性菌耐药性分析 革兰阴性菌的耐药问题亦较严重。据我组药敏结果提示，革兰阴性菌对碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）耐药率较低，为6.9%～13.8%。产ESBLs菌株对青霉素类(如氨苄西林)、第3代头孢菌素类(如头孢曲松、头孢唑啉)、单环β-内酰胺(如氨曲南)类抗菌药物均表现为耐药，耐药率达100%；其对加酶抑制剂的复合抗菌药物氨苄西林/舒巴坦的耐药率,较单剂无差异（P＜0.05），其原因可能是长期应用酶抑制剂治疗,使得细菌对酶抑制剂敏感性下降,或者细菌为高产酶株。

混合感染的治疗 混合感染的治疗亦较为棘手。形成混合感染的细菌之间既有协同致病作用,又因细菌的耐药基因通过质粒接合、转导等方式在细菌间传播,从而使细菌的多重耐药更为复杂。结合上述革兰氏细菌的耐药情况，混合感染时可首选碳青霉烯类抗生素及替考拉宁。

真菌 本组病例血培养真菌的分离率较高,占18.2% , 此可能与广州地区气候温暖、潮湿，适宜真菌生长繁殖，且我科患儿多为血液、肿瘤病患者，需长期使用化疗药物和免疫抑制剂，自身抵抗力低，易发生真菌感染有关；另一方面,第三代头孢菌素、亚胺培南等广谱抗菌药物的大量应用,使一些敏感菌株被杀死或被抑制,最终导致菌群失调而易继发真菌感染。

喹诺酮类药物的使用 我本组资料显示革兰氏细菌对喹诺酮类药物耐药率较低，可能与儿科患者较少应用此类药物有关。曾有动物实验显示喹诺酮类药物可影响软骨发育,导致关节病，其损伤程度与用药剂量相关。但随着大样本儿童病例观察未能证实喹诺酮类药物可致小儿关节损害,故其现在也不再为儿科临床应用的绝对禁忌,但在使用时须严格掌握适应证、剂量、疗程，防止滥用。

结论 儿科患儿血培养中产酶菌株多，细菌耐药率高，治疗困难。临床应加强对血培养的检测，掌握细菌耐药规律,以指导临床合理、正确应用抗生素,减少耐药菌株的产生,尤其是多重耐药菌株的出现和传播。

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