异位妊娠(ectopic pregnancy) 三峡大学仁和医院妇产科 王 玎

在讲课之前,首先让我们一起来 回顾以前学习的： 正常女性内生殖器解剖图

女性内生殖器图 掌握要点： 子宫及输卵 管的正常位 置

女性内生殖器图 掌握要点： 子宫直肠 凹陷

输卵管各部及其横断图

正常受精卵运行图 掌握要点： 卵子受精的 部位

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵在子宫体腔以外的部位着床，称为异位妊娠（Ectopic pregnancy），习惯称为宫外孕（Extrauterine pregnancy）

异位妊娠发生部位图 掌握要点： 从~属于输卵管妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊娠；卵巢妊娠；宫颈妊娠 除了第宫颈妊娠不属于宫外孕，区其余皆可简称为宫外孕

宫外孕与异位妊娠——含义的差别 异位妊娠 包括宫外孕 宫外孕 属于异位妊娠 的一部分 Ectopic Pregnancy Cervical Pregnancy 异位妊娠 包括宫外孕 宫外孕 属于异位妊娠 的一部分 Ectopic Pregnancy

输 卵 管 妊 娠 是妇产科最常见的急腹症之一 今天讲课的 主要内容： 异位妊娠中 的一部分输 卵管妊娠

输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右,其 中壶腹部妊娠最多见,约占78%,其次为峡 部、伞部、间质部妊娠较少见. 输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右,其 中壶腹部妊娠最多见,约占78%,其次为峡 部、伞部、间质部妊娠较少见.

病因 输卵管炎症 输卵管手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败及其他 病因 是本章节 的重点。

病理 输卵管妊娠的变化和结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫的变化

病理 ---子宫的变化 输卵管妊娠和正常妊娠一样,合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长,使淄体激素分泌增加,致使月经停止来潮,子宫增大变软,子宫内膜出现蜕膜反应.

临床表现 症状 体征

  临床表现 — 症状   输卵管妊娠的三大症状： 停经 腹痛 阴道流血 临床表现 是本章节 的重点。

临床表现— 症状 停经——大多数病人都有停经6~8周 首先谈谈 的是症状 之一 停经

临床表现— 症状 腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状 症状之二 腹痛 我们看看 不同病理， 它表现的腹 痛有那些 区别

临床表现— 症状 阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净，流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片 症状之三 应跟末次月经 加以区别

临床表现— 症状 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。 症状之四 晕厥与休克 出现此症状应该 警惕

临床表现— 症状 腹部包块 因血液凝固与周围的组织器官发生粘连形成包块，有时腹部可扪得 症状之五 腹部包块

临床表现 — 体征 一般情况 腹部检查 盆腔检查

临床表现— 体征 一般情况 面色：贫血貌 生命体征：脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常 体征之一 一般情况

临床表现— 体征 腹部检查 下腹部明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚。有些患者下腹部可触及包块） 体征之二 腹部检查

临床表现 — 体征 盆腔检查 阴道内常有少量的血液，来自于宫腔 （阴道内窥镜下） 体征之三 盆腔检查 是本章的重点

体征之三 盆腔检查 ——双合诊 宫颈摇举痛 后穹隆饱满 患侧输卵管 增粗 临床表现 — 体征 盆腔检查

诊断 病史 临床表现 辅助检查  由于有些病人的病史、临床表现不明显，所以诊断起来有些困难，需采用辅助检查方能确诊

诊断—辅助诊断 HCG测定 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 重点掌握： 阴道后穹隆 穿刺

辅助诊断— 妊娠实验 妊娠实验 测定尿HCG或血ß-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法

辅助诊断-超声诊断 声像特点:宫腔内空虚,宫旁出现低回声区, 其内探及胚芽及心管搏动可确诊.有时在 子宫腔内可见到假妊娠囊(蜕膜管型与血液) 形成,被误认为宫内妊娠.

辅助诊断—阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 是一种简单而有效的方法 适用于腹腔内出血的病人 直肠子宫凹陷

辅助诊断— 阴道后穹隆穿刺 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在

辅助诊断— 腹腔镜检查 腹腔镜检查 有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查

鉴 别 诊 断 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等

如 何 鉴 别 停经史有无 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 ß-HCG是否阳性 彩超或B超结果 后穹隆穿刺结果

治 疗    手术治疗 药物治疗 期待疗法

治疗— 根治手术治疗 根治手术:切除患侧输卵管, 适用于内 出血并发休克的急症患者（见下图）

将患侧的 输卵管切除 治疗— 手术治疗

治疗— 保守手术治疗 保守手术 :适于有生育要求的年轻妇 女，特别是对侧输卵管已切除或有明 显的病变.

治疗—药物治疗 1）中医治疗 2）化学药物治疗 早期异位妊娠，有 生育要求的年轻妇女 如果保守 治疗效果 不佳，应 及早手术

治疗— 化学治疗 一般应符合下列条件 1 无药物治疗的禁忌症 2 输卵管妊娠未发生流产或破裂 3 输卵管妊娠包块直径不超过4cm 4 血ß-HCG<2000U/L 5 无明显内出血

常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶 治疗机制使抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。

治疗-期待疗法 疼痛轻微，出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 B-HCG<1000U/L,且继续下降 输卵管妊娠包块<3cm 无腹腔内出血

病 例 女性，30岁，于1999年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。

平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。

体 格 检 查 T 36.5℃ P 108次/ Bp60/40mmHg 一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。

妇 科 检 查 外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。

辅 助 检 查 血常规：WBC 11.1 ×109/L，HGB 121g/L，PLT 235 ×109/L。 尿β-HCG>25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：

手 术 中 所 见 腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。

输卵管妊娠的特殊诊治方法 腹腔镜 宫腔镜

腹 腔 镜 适于输卵管妊娠未破裂或流产者 与其它原因不明的急腹症相鉴别 早期、较小病灶可同时镜下治疗

宫腔镜 主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行

其它异位妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠