精神分裂症的规范化治疗 1

主要临床表现 精神分裂症可以出现大多数精神症状 常见症状可涉及“知、情、意”三方面 幻觉，尤其是幻听 妄想 言语和行为紊乱 阴性症状 2 1、常见症状不一定是具有诊断特异性的症状 2、Schneider的11个“一级症状”即思维鸣响，争论性幻听，评论性幻听，躯体影响妄想，思维被夺，思维被插入，思维播散、被广播，被强加的情感，被强加的冲动，被强加的意志，原发性妄想（妄想知觉、妄想心境），具有较高的诊断特异性，是症状学标准的框架 3、Beluer的“核心症状”又称“4A”症状，描述了精神分裂症的“本质特征”，但临床认证较难 4、“五维症状”即阳性症状、阴性症状、认知缺陷、攻击敌意、焦虑抑郁，从多维度描述精神分裂症临床表现，有助于全面理解疾病的特点 2

幻听 幻听是精神分裂症最常见的幻觉 幻听分为言语性的和非言语性的 言语性幻听对精神分裂症的诊断意义大 命令性幻听：常有危险性 评论性幻听：一个或几个声音议论患者 思维鸣响：幻听的内容是患者正在想或看、或准备说的内容

如何检查幻听 是否曾听到别人听不到的声音？ 声音从哪里来？ 当时是清醒的吗？能确定不是做梦？ 或：周围没有人时，是否能听到有人说话的声音？ 如果周围有人，离多远？ 是亲耳听见还是从别人的表情、举止看出来的 问过别人吗？他们怎么回答你的？ 如果声音来自脑海或身体其他部位，必须询问如何听到的？不用耳朵可以听见吗？ 当时是清醒的吗？能确定不是做梦？ 注意鉴别真性幻听和假性幻听的关键有两个：来源定位（主观空间还是客观空间），感知途径（耳朵听到的还是脑海里出现的）。假性幻听的价值体现在是可能成为康金斯基综合征（精神自动症综合症的一种）的元素。注意检查是否存在继发被害妄想、被洞悉妄想、物理影响妄想、被控制体验等 4

明确幻听的具体内容 以下问题均要求患者说明具体内容或举例 声音具体都说什么内容？ 声音是否让你去做什么事情？ 如答“不清楚”，则问“是说好话还是坏话？” 声音是否让你去做什么事情？ 声音是否评价你正在做或者正在想的事情？ 一个还是几个声音？ 几个声音之间互相讨论或者争论吗？声音是否像跟着你一样进行评论？ 有没有声音直接把你的思想说出来？或者你想什么声音就说什么？ 教师应当明确，每一个问题检查的是什么性质的幻听？对诊断有什么价值？ 注意：思维鸣响、多人对患者的行为进行追踪性评论、或彼此进对病人进行讨论的幻听，是ICD-10诊断精神分裂症的特征性症状 5

明确严重程度与持续时间 你和声音对话吗？ 声音每天都有吗？ 最早是什么时候出现的？到现在多久了？ 最近几天还有吗？ 声音影响你的生活吗？ 多久一次？一次多长时间？ 最早是什么时候出现的？到现在多久了？ 最近几天还有吗？ 今天有吗？昨天呢？ 声音影响你的生活吗？ 你觉得这是怎么回事？ 最后一个问题不仅是询问自知力，而且是引导询问继发妄想的。如果发现有妄想，则按照妄想的询问继续下去 6

二、妄想 定义：病理性的信念，病态的推理和判断 特征：病态的坚信、涉及自我、个人独有 精神分裂症最常见妄想有 精神分裂症较为特征的妄想有 关系妄想、被害妄想、夸大妄想等 精神分裂症较为特征的妄想有 原发性妄想、荒谬怪异的妄想 被控制妄想、物理影响妄想、被洞悉妄想 替身妄想、非血统妄想、特殊意义妄想等 1、妄想和多疑的鉴别点之一是：妄想的个人化内容在所在文化环境里的这个人身上几乎不可能发生。如果可能发生，则要慎重考虑，至少不应以此作为诊断依据 2、依据特征来鉴别科学原创、迷信、邪教观念等 3、荒谬、怪异指难以用患者所在的亚文化背景解释。从这一点看，替身妄想、非血统妄想也属于荒谬、怪异的妄想 7

1、关系妄想、被害妄想 以下问题都要求患者描述具体内容或给出例子 问1：周围人对你怎么样？ 问2：觉得有人在故意针对你吗？ 问3：觉得别人故意议论你或特别注意你吗？ 问4：这些人有无更进一步的企图，比如跟踪你？甚至迫害你？ 问5：范围有多大？换了环境也有吗？

问6：是你的猜测还是确有其事？你是怎么发现的？ 问7：是否从其他途径也能发现这种想象 问8：遇到那种情况你怎么办？ 比如报纸、书籍、电台、电视等 问8：遇到那种情况你怎么办？ 你采取方法对付了吗？报过警吗？有反击吗？ 问9：你因此而心情不好吗？ 有过自杀的念头或者行为吗？ 问题8-和9是对妄想支配的行为的危险性评估。对命令性幻听和追踪评论性幻听也应当有类似的问题进行评估。 9

2、原发的，或荒谬、怪异的妄想 注意：这些妄想由于其荒谬、怪异以及内容的千奇百怪，一般无法预先设定提问，而是在患者主动讲述后，再进行深入澄清。包括性质、频度、强度、持续时间等 可以参考的起始提问： 你有一些非常特别的想法或者感觉吗？

3、被动体验相关的妄想 注意：被动体验要和关系妄想、被害妄想造成的人身自由被监视与控制感进行鉴别 问1：是否感到自己的思想、动作等被外力控制？举个例子？ 如动作、思维，心跳、呼吸、肠道蠕动等被控制的体验 问2：是否觉得自己的思想不说出来，外人都能知道？举个例子？ 一定要问：你是怎么觉得或者发现这一点的？ 被洞悉感可能继发于思维鸣响，追踪评论性幻听等，还有可能是对关系妄想的进一步解释。只有患者直觉性的感到思想被洞悉，才是原发症状 11

4、替身妄想、非血统妄想 注意替身妄想有两种表现形式 如果患者认定自己亲生父母另有某个具体的人（或者是名人），属于非血统妄想 认为某个亲人被替换了（不在乎是谁替换的） 认为周围许多人都是某个人的化身 如果患者认定自己亲生父母另有某个具体的人（或者是名人），属于非血统妄想 如发现患者在交谈中经常说诸如“养父母”、“那两个人”之类的话（或态度上明显反常），要注意澄清事实，因为常隐含着非血统妄想 被替换的还可能是患者本人、生活必须品如房、车、首饰等 替身妄想和非血统妄想既具有荒谬、离奇性，也具有原发性质 12

三、言语行为紊乱 这是一些需要仔细观察并验证的症状 思维松弛的确定 ICD-10列出的此类症状包括 一段开放式提问引导的自发言语以验证 一段对话（最好也是开放性提问）来验证 ICD-10列出的此类症状包括 思维松弛、破裂，语词新作，兴奋、奇怪姿势或动作、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等 言语行为紊乱在ICD-10中属于f和g组的症状 13

四、阴性症状 这组症状主要通过病史以及检查时的观察 包括： 注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减退鉴别 情感平淡/淡漠 言语和思维的贫乏 意志减退/缺乏 注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减退鉴别

精神分裂症后抑郁的ICD-10定义 确诊精神分裂症1年以上，目前基本缓解 目前仍存在某些精神分裂症症状 目前符合抑郁发作的症状学标准 阴性的，或者阳性的 目前符合抑郁发作的症状学标准 但不能排除精神分裂症

Crow的Ⅰ型和Ⅱ型 阳性症状为主 神经阻滞剂反应好 预后可能可逆 认知、智能缺损少 D2受体增多 阴性症状为主 神经阻滞剂反应差 预后不可逆 认知、智能损害明显 中枢神经元发育障碍或缺失

ICD-10诊断标准

ICD-10诊断标准 症状学标准（符合a-d组中的一个，或e-h中 的两个以上） 病程标准 严重程度标准：无 符合症状学标准的症状持续存在1个月以上 严重程度标准：无 排除标准：排除器质性和精神活性物质所致 和分裂情感以及心境障碍鉴别 1、强调ICD-10中自知力缺乏不是诊断标准，这有利于消除公众对于精神病诊断标准的误解——“说自己没病就是有病” 2、存在严重的抑郁或躁狂症状则不诊断为精神分裂症，如情感障碍症状和精神分裂症状同样突出且分别满足心境障碍和分裂症的症状学标准，则诊断分裂情感 3、“冰毒”导致的症状非常类似精神分裂症，因此排除诊断是必须的 18

症状学标准a-d组 明确存在下述a~d项中的任何一项（如不够明确，则至少需两项） a .思维鸣响、思维被插入或被抽走、思维被广播 b. 涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感觉被影响、被控制的被动妄想；妄想性知觉 c. 对病人行为作跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或声音来自身体某个部位的幻听 d. 与文化不相称且根本不可能的其他持续性妄想(如自己可以控制气候，可与外星人交流等） 1、讲员可以根据教学的具体情况增加有关的精神病理学教学或答疑与讨论 19

症状学标准e-h组 明确存在第e~h项中的至少两项 f. 思维松弛、破裂，或语词新作 g. 紧张症行为，如兴奋、摆姿势、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等 h. 阴性症状如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能低下（排除抑郁或抗精神病药所致） 1、注意e项重点不是妄想而是幻觉 20

特别症状组i i组症状只用于诊断单纯型，且要求持续存在2年以上 个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注、社会退缩等

鉴别诊断 心境（情感）障碍 神经症 伴有精神病性症状的躁狂发作或重度抑郁发作 精神分裂症早期症状多见强迫、疑病、焦虑等 22 对于基层医生来说，这些鉴别比较困难。可根据教学的具体情况选讲有关内容。 22

药物治疗 药物治疗的原则 规范化治疗流程 最常用药物的使用

治疗目标 急性期治疗4-6周：缓解主要症状；预防自杀和危险行为；最大限度降低药物副作用；为功能康复做准备 巩固期治疗3-6个月：防止症状反复；进一步提高疗效；控制和预防分裂症后抑郁和强迫；预防自杀；控制和预防长期用药的不良反应；促进康复 维持期治疗2-5年：预防复发或病情恶化；提高维持治疗依从性；恢复社会功能；帮助处理社会心理或躯体的应激 24

用药的基本原则 单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药 足量：尽量达到单药的治疗剂量 足时：单药疗效观察期6-8周 急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗 个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量 1、讲员在病例讨论时，应特别注意对照用药原则评价以往治疗 25

用药方法 急性期加药 在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡 维持期减量 低剂量开始、缓慢加量（一般一周内加至治疗量，依据个体化原则决定加量的快慢） 在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡 维持期减量 缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平 尽量少减、迟减，或者不减

规范化治疗流程的决策思路 1、审视治疗关系是否建立 2、临床风险评估（暴力、自杀、躯体） 3、规范化治疗上的分类 首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还是阴性症状为主 4、药物的可获得性和长期应用性评估 5、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗 6、与患者和家属协商治疗方案 1、参阅于欣主编《精神科住院医师规范化培训手册》第7章 27

28

说明 一般不合作患者肌肉注射1-2周 兴奋、躁动患者 氯丙嗪+等量异丙嗪，150-200mg/日 氟哌啶醇10-20mg/日

30

31

32

33

34

35

药物选择的说明 兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平 伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇 阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利 难治性：首选氯氮平 依从性差：长效注射制剂 非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者

常用药物剂量 药物名称 给药途径 起始剂量（mg/日） 常用治疗剂量范围（mg/日） 氯丙嗪 注射 25-50 150--250 氟哌啶醇 5-10 10-20 ** 口服 200-600 2-4 10-20 奋乃静 4-6 20-60 舒必利 100-200 800-1000 600-1400 氯氮平 利培酮 1-2 奥氮平 喹硫平 50-100 400-750 ** 齐拉西酮 40-80 80-160 阿立哌唑 10-15 10-30 五氟利多 30-60 mg/w 葵氟奋乃静注射液 12.5-50mg/2-3w 葵氟哌啶醇注射液 50-200/4w 1、教师可以根据情况增加药物，但应考虑药物的可及性和用药的可持续性 2、表中氟哌啶醇注射剂量和喹硫平口服剂量在我国临床实践中有偏小的印象，但缺乏研究证据 37

疗效观察的 3 个环节 疗效 依从性 不良反应 38

换药的原则和指征（尤其是首发） 单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意 有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等） 39

换药的方法 骤停原药换新药 渐停原药同时渐换新药 原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减停原药 继续原药治疗违背指南意见，或有可能导致危及生命或不可逆的不良后果 一般主张在住院条件下执行此类换药 渐停原药同时渐换新药 原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减停原药 40

药物不良反应的识别和处理

锥体外系副作用（EPS）的处理１ 类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步骤 １、苯海索（安坦）2-12mg/日 ３、减少药量 ４、换药

锥体外系副作用（EPS）的处理２ 静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）的处理步骤 １、β受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）10-３0mg/日，症状缓解即减、停。不宜长期使用 ２、减少药物剂量 ３、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦虑、激越） 4、换药 43

锥体外系副作用（EPS）的处理3 急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等） 即刻肌肉注射东莨菪碱0.3mg 加用苯海索（常规剂量） 44

锥体外系副作用（EPS）的处理4 迟发性运动障碍（TD） 一般发生在长期、大量用药 典型表现为口-舌-颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜 1、停用抗胆碱能药物 2、异丙嗪50-150mg/日口服，或点滴 3、严重者临时用小剂量氟哌啶醇 4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平） 45

排尿困难 抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张 毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状 必要时减、停、换药 46

过度镇静的处理 镇静副作用强度一般顺序为传统低效价，氯氮平，奥氮平，奎硫平，传统高效价，利培酮，阿立哌唑，齐拉西酮 一般用药初期或增加剂量时明显，但随着时间减弱 一般无需特殊处理，可睡前服用，必要时减、停、换 从事特殊职业者的特殊建议 47

体位性低血压的处理 常见于低效价传统抗精神病药物，以及氯氮平等 患者教育：改变体位宜缓和，缓慢 一般无需特殊处理 如发生晕厥，宜迅速平卧，头低位，监测血压，必要时予输液，或苯肾上腺素10mg肌肉注射或去甲肾上腺素0.5-2mg静脉点滴 48

流涎的处理 常见于传统低效价抗精神病药物 以氯氮平为典型代表 一般无需特殊处理，必要时可给予可乐定（0.1mg透皮贴剂，每周一次），对睡眠中流涎有一定作用。侧卧位，防止误吸 如果过分突出，减、停、换药措施 49

催乳素升高的处理 定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案 - 利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床意义并不明确 - 对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症的发生和发展 - 怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患者不宜使用增加泌乳素水平的药物 如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措施 50

体重增加及糖脂代谢异常的处理 不仅仅是建议，而是要与患者形成一个切实可行有效的运动和进食管理的计划 一般说，控制饮食比加强运动更有效 监测血糖，血脂水平以及体重指数，进行相应的健康管理咨询 减、停、换药措施 51

严重副作用 恶性综合征 抗精神病药均可发生，以传统抗精神病药多见 粒细胞减少和缺乏——氯氮平 癫痫——氯氮平、氯丙嗪

恶性综合症的识别与处理 主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主神经系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿储留等） 处理原则 必要时立即转上级医院 立即停药 补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛 嗅隐渟5mg/4hr或者MECT 必要时立即转上级医院

粒细胞减少和缺乏 氯氮平治疗出现率达1-2%，10倍于其他药物最常出现在治疗的6-18周 主要表现：难以控制的感染、发热 处理 治疗初期1-2周一次血常规，6个月后2-4周一次 WBC计数>3500，允许用氯氮平 WBC计数<3000，或中性<1500，严密监测 WBC计数<2000，或中性<1000，立即停药，隔离防感染、予升白细胞药物

55

56

57

熟悉内容 疾病的整体特点 特殊临床情况的处理

描述性定义 精神分裂症是一组病因未明的精神病。多起病于青壮年，病程多迁延。常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。可出现认知功能损害。一般无意识障碍和智能障碍

理解描述性定义 临床表现复杂多变常导致诊断不一致 要充分理解此病可能损害精神活动各方面，只是某个阶段或某种类型以某个方面的症状表现突出而已，这一点和心境障碍为核心的疾病有所不同 此病的80%以上发生于15-35岁，因此超出这个年龄范围诊断该病，必须十分慎重 尽管一般没有智能障碍，但精神发育迟滞者中此病的发生率高

如何看待和处理疗效不好 首先需要明确疗效的评价标准 如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在 医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题 如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在 无原则、无依据的换药—医生和家属都有问题 用药剂量小却种类多—医生问题较大 过早停药—家属问题多 不依从治疗—患者问题多

“难治性精神分裂症”的概念 按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效 - 过去5年内对3种药物（至少两种化学结构不同） - 足量、足疗程治疗反应不佳 - 不能耐受抗精神病药物的不良反应 - 即使有充分的维持治疗，病情仍然复发或恶化 62

“难治”的原因分析 患者因素 疾病本身因素（合并躯体疾病，共患其它精神障碍） 社会环境因素 医生因素 63

暴力攻击行为评估 《重性精神病管理规范》中危险性评估分为6级 0级：无符合以下1-5级中的任何行为 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合 64

暴力攻击行为的处理 非药物性干预措施 药物治疗 积极处理原发疾病 一般的安全技巧：保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等 检查技巧：避免给患者过度的刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助；多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束 药物治疗 采用快速镇静疗法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射 积极处理原发疾病 65

关于电休克治疗 在严格把握适应症的前提下是比较安全的 禁忌：<12岁，严重躯体疾病，发热感染等 急性、严重的、危险的兴奋 严重绝食物、拒绝药物治疗 对抗精神病药物过敏 规律的药物治疗无效（难治性） 禁忌：<12岁，严重躯体疾病，发热感染等

老年患者用药的注意事项 老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响 老年患者生理机能减退对用药的衡量 特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估和处理 总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限 67

儿童患者用药的注意事项 儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃。 起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则 按公斤体重换算原则，终治疗剂量 未必低于常规推荐剂量 有些儿童的有效剂量可能比成年人大 68

谢谢