從手部衛生認證運動 看醫療品質提升 三軍總醫院手部衛生認證運動現況 王甯祺 三軍總醫院 感染管制室 感染科

計畫緣起 98-100年度行政院衛生署 疾管局計畫加強感染控制 第二期手部衛生示範中心

手部衛生推動小組架構 三軍總醫院手部衛生推動小組組織架構圖

依據WHO 手部衛生五大策略執行 一、系統性改變 二、教育訓練 三、評估及回饋 四、工作場所標示 五、創造院內安全文化風氣

系統性改變 檢視乾濕洗手設備置放區及用量。 乾、濕洗手用品採購及設置。 統計相關洗手設備消耗用量。 不定期稽查使用量及相關設備清潔度和完整性。 推廣乾、濕洗手用品於醫療照護人員，並評估對酒精性乾洗手液適應性。

洗手相關設備檢視 濕洗手設備：病房區(1-7樓)洗手檯共651個 乾洗手設備：病房區(1-7樓) 病室數 洗手乳 設置比例% 擦手紙 未設置數目 664 632 95.2% 32 乾洗手設備：病房區(1-7樓) 病室數 病室外 設置比例% 病床數 病室內 清潔度 664 100% 1122

濕洗手設備設置 公共區域及病室內： 洗手乳 擦手紙 正確洗手步驟貼紙

乾洗手設備設置 攜帶型： 隨身攜帶型乾洗手瓶

乾洗手設備設置 公共區域： 壁掛式乾洗手瓶設置 病室外 病室外 診間外 電梯旁 走廊牆邊 護理站內 病房護理站

乾洗手設備設置 公共區域：診間內、外乾洗手瓶設置 診間內 診間外 檢查室外

乾洗手設備設置 病室內：病房及病床床尾乾洗手瓶設置 ICU病室內 洗腎室病床 洗腎室病床 病床床尾 病床床尾 病床床尾

酒精性乾洗手液用量 乾洗手液使用量

乾洗手設備稽查表- 酒精性乾洗手液設置

酒精性乾洗手液使用後皮膚反應 與認知問卷-前測 院內員工(線上e-learning系統填寫) 回收問卷：2315份 回收全部有效問卷：2315份 回收率為76.58％，有效問卷率100％ 外包人員(發放紙本) 回收問卷：733份 回收全部有效問卷：405份 回收部份有效問卷：300份 回收無效問卷：28份 問卷回收率為75.6％，有效問卷率96.2％

酒精性乾洗手液使用後皮膚反應 與認知問卷-後測 院內員工(線上e-learning系統填寫) 回收問卷：1465份 回收全部有效問卷：1465份 回收率為100％，有效問卷率100％ 外包人員(發放紙本) 回收問卷：443份 回收全部有效問卷：327份 回收部份有效問卷：115份 回收無效問卷：1份 問卷回收率為100％，有效問卷率73.8％

前後測比較-1 1. 洗手是預防醫療照護相關感染最有效、最簡單的方式 2. 洗手時機 3. 手上的小戒指不影響洗手效果，故可不脫除 4. 戴手套照護病人，脫掉手套後不需再洗手 5. 使用酒精性乾洗手液，對院內常見之S. aureus、K. pneumoniae、P. aerugenosa、E. coli均有殺菌效果 6. 濕洗手有效時間 7. 乾洗手有效時間 8. 雙手有明顯污垢、血體液或排泄物污染時可使用酒精性乾洗手液洗手

前後測比較-2 1 發藥前 2 接觸病人前 3 接觸病人後 7 接觸病人環境（含醫療設備）後 4 脫除手套後 5 執行侵入性治療前 6 執行侵入性治療後 7 接觸病人環境（含醫療設備）後 8 照護同病人不同部位之間 9 接觸病人的傷口、血體液或排泄物 10 接觸病人檢體後 11 其他

前後測比較-3 7. 無此情形 3. 太忙 5. 洗手劑會造成不適 1. 因有戴手套，所以不用洗 6. 洗手設備太遠 2. 只是聽診病人及碰觸儀器表面不需洗手 3. 太忙 4. 洗手不重要 5. 洗手劑會造成不適 6. 洗手設備太遠 7. 無此情形 8. 其他

前後測比較-4 1. 增加乾洗手液設置點 2. 發放隨身型乾洗手液 3. 增加獎勵辦法 4. 執行成效較差之單位需組成品管圈限期改善 5. 張貼衛教宣傳海報和小卡 6. 其他

護手乳使用後皮膚反應問卷 回收問卷：145份 回收全部有效問卷：145份 回收率：100％ 有效問卷率：100％

護手乳使用後 皮膚反應問卷-1 僅於開始每一天醫療照護工作前（每天約使用一次）。 在每一次治療時段，執行醫療照護工作前。 在每一次治療時段，執行醫療照護工作後。 在每一次治療時段，執行醫療照護工作前後。 在每次使用清潔劑、消毒劑或肥皂清潔雙手後。 其他

護手乳使用後 皮膚反應問卷-2

護手乳使用後 皮膚反應問卷-3

教育訓練 設計手部衛生衛教手冊、傳單、常見問題Q&A及問卷，並發放於民眾加強宣導及教育。 對院內員工舉辦課程（包含實體課程、培育課程及線上課程）加強員工的教育並發放手部衛生衛教手冊。 舉辦手部衛生講座。 院內設置手部衛生訓練中心，並於手部衛生訓練中心舉辦全院員工洗手認證。

院內員工-教育訓練（培育課程） 日期 主講者 題目 參加人數 4/13 4/16 4/27 三總感管室 柯如娟感管師 種子教官洗手稽核教育訓練 56 感控種子教官之教育訓練課程已於4/13、4/16及4/27舉辦，參與人數56人，目的為使種子教官對於新的洗手稽核方式及定義有更深刻的認知，以便配合新式洗手稽核數據回饋，和正確的洗手知識傳達。

院內員工-教育訓練（實體課程） 自6月份至8月份，共舉辦5場實體課程講座，總計有1898人次參加。 日期 主講者 題目 參加人數 6/8 三總感管室王甯祺主任 手部衛生與病人安全 249 6/22 三總張靜美感管師 手部衛生與院內感染防治 505 6/24 疾管局第五組顏哲傑組長 手部衛生推動 562 7/15 台大盛望徽醫師 醫療相關血流感染之預防 268 8/18 台大孫春轉感管師 從JCI看手部衛生 314 自6月份至8月份，共舉辦5場實體課程講座，總計有1898人次參加。

院內員工-教育訓練(線上課程) 線上課程放置時間為6-8月，共3個月，目前已有3587人次 日期 主講者 題目 參加人數 5/26-6/7 E-learning線上填寫 全院洗手教育活動問卷調查 3059 6/8- 8/31 手部衛生線上教育訓練 3259 線上課程放置時間為6-8月，共3個月，目前已有3587人次 (院內2582人次；外包1005人次)完成線上學習。

院內員工-教育訓練 全院洗手認證活動： 6/1-6/11在手部衛生訓練中心OSCE進行全院員工洗手認證 ，深植正確洗手步驟、所需時間及洗手五時機觀念 人員數 參予並通過認證人數 認證完成率 院內員工 (含實習醫學生) 3023 2879 95.2% 外包人員 970 882 90.9% 合計 3993 3761 94.2%

通過洗手認證活動人員之小禮物

病人-教育訓練 衛教手冊 & 問卷： 團體衛教： 6月份開始在住出院櫃台發放民眾版衛教手冊 8月份由臨床醫護人員於各病房發放洗手認知態度行為問卷 及病人參與滿意度問卷，已發放532份 (病房回收份；手護健康活動回收196份) 團體衛教： 於各病房不定期實施病人團體衛教， 月份 場次 參與人數 7月 5場 95人 8月 98人

評估及回饋 統計全院相關感染率。 依據執行成效給予獎勵或加強改善。 發放問卷以了解執行困難處。 依據執行經驗改善執行方式並書面化。 加護病房環境採檢及評估環境清潔度。 洗手稽核

洗手稽核方式 99年4月份起使用WHO新式洗手稽核表 稽核人員：感管護理師、種子教官、研究助理 稽核地點：全院各病房(含加護中心、洗腎室， 及部份工時人員 稽核地點：全院各病房(含加護中心、洗腎室， 不含精神科病房) 稽核方式：公開表明身分

培育稽核人員 工時洗手稽核員工作 工作內容： 1.依據洗手五時機，持續觀察並紀錄醫療工作人員洗手執行情況。 2.每月稽核15小時，每個病房需稽核50個觀察時機(平均每小時約13-14個觀察時機)。 3.每人需負責4個病房，每個月稽核之總觀察時機為200個以上。 4.每次稽核前至感管室簽到並領取稽核表，稽核完成後至感管室簽退並交回稽核表。 工作地點： 三軍總醫院病房、加護病房。 工作時間： 自行選擇工作時段，但每次觀察時間需30分鐘以上(平均工作時間10-15小時/每月)。

培育稽核人員 建議洗手稽核時間 病房區 護理人員 治療時間(稽核的黃金時間)： 早上：8:30-9:30am；11:00-12:00am 下午：4:00-5:00pm 晚上：8:30-9:00pm 醫師 各科醫師常規習慣查房時間 一般性：早上9:00～ 外科上刀前；下刀後，輪值住院醫師或實習醫師於 護理站常規執行換藥工作或其他侵入性醫療處置 技術人員或其他醫護人員 隨機 加護中心 非訪客探訪的任何時間 加護中心探訪時間 10:30-11:00AM；4:30-5:00PM ；7:30-8:00PM

本院洗手執行率稽核表

手部衛生稽核人員訓練-五時機 接觸病人前 V 接觸病人後 3 2 觀察時機 洗手時機 洗手方式 1 □接觸病人前 □乾淨/無菌技術前 □曝觸血體液後 □接觸病人後 □接觸病人環境後 □搓手(乾) □洗手(濕) □沒有洗手 ○未確實 ○使用手套 2 3 接觸病人後 洗手

99年度洗手執行率

洗手率 & 洗手用品

99年4~10月份洗手執行率 對象：全院醫療照護、其他及清潔人員(含加護病房)

99年度洗手執行率

醫療照護相關感染率統計表 99年3-10月三軍總醫院各病房(含加護中心)

全院醫療照護相關感染抗藥性細菌比率

工作場所標示 設計洗手海報、電子看版、志工背心及傳單。 張貼洗手五時機、正確濕洗手及正確乾洗手、洗手重要性之海報。 於院內各電子看版宣導洗手時機及重要性。 穿著洗手宣導之志工背心與發放宣傳單提醒民眾。

海報張貼 & 志工背心 宣導洗手之 人型立牌

電子看版 & 宣導海報 廁所加標語宣導

各病房門板設置洗手看板 內容說明︰ 現行措施於門板設置佈告欄，提醒工作人員 與病人家屬記得洗手

創造院內安全文化風氣 設計及發放病人入院說明卡、滿意度問卷、洗手相關活動。 定期舉辦洗手相關活動。 護理部舉辦團衛活動。 宣導“洗手”重要性相關活動。 建立手部衛生推廣活動網頁。

洗手運動滿意度問卷-民眾版-1 1. 進出醫院洗手 2. 是否會因可預防病菌傳播而多洗手 3. 見醫護人員未洗手碰你是否會主動提醒

行為問卷-病人洗手認知評量-1 5. 洗手不重要 1. 因戴手套不需要 2. 只碰觸環境表面不需要 6. 其他 3. 設備太遠 4. 洗手劑造成不適 5. 洗手不重要 6. 其他 7. 未填寫(此題可跳過不填)

行為問卷-病人洗手認知評量-2 1. 探病前後 5. 咳嗽打噴嚏後 2. 用餐前後 6. 碰觸傷口前後 3. 處理食物餵食前 7. 其他 4. 如廁前後 5. 咳嗽打噴嚏後 6. 碰觸傷口前後 7. 其他

行為問卷-病人洗手認知評量-3 1. 接觸病人血體液排泄後 2. 進出醫院前後 3. 接觸病人前 4. 其他

行為問卷-病人洗手認知評量-4 1. 增加洗手設備 2. 衛教海報宣傳小卡 3. 廣播 4. 其他

行為問卷-病人洗手認知評量-5 1. 公共區域乾洗手設備 2. 洗手設備改為感應式 3. 常補充洗手乳或擦手紙 4. 不須改善 5. 其他

創造院內安全文化風氣 “病人參與” 2010「 “手”護健康． 關心家人從洗手做起~」 活動

創造院內安全文化風氣 “病人參與”

「2010“手”護健康． 關心家人從洗手做起~」活動剪影

民眾網路填問卷活動與網路掛號系統連結

謝謝聆聽 敬請指教