脂肪肝

脂肪肝的概述 脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。 正常人的肝内总脂肪量，约占肝重的5% 。 其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。 通常所指的脂肪肝主要是指由肥胖、糖尿病和酒精等因素所致的慢性脂肪肝。

脂肪肝的病因 酒精 肥胖 糖尿病 高脂血症 药物 中毒

酒精 酒精对肝内甘油三酯代谢有直接毒性作用。流行病学研究表明，有57.5%~95%的嗜酒者并发脂肪肝（女性饮酒量每天大于40g或男性每天大于80g，持续5年以上者）。健康者每日摄入乙醇100~200g，连续10~12天，不论其饮食中蛋白质含量多少，均可发生脂肪肝。

肥胖 近半数的肥胖病人（体重标准体重的110%以上者）有不同程度的脂肪肝，严重的肥胖病人，脂肪肝发病率为61%~94%，肥胖程度与脂肪肝的发生发展明显相关。 成人标准体重（kg)=身高（cm）-105 （身高≥160cm) 　　　　 身高（cm）-100 （身高＜160cm)

肥胖可用肥胖度来衡量 肥胖度 营养不良 <-20% 消瘦 <-10% 正常 ±10% 超重 > 10% 肥胖度=（实际体重-标准体重）/标准体重×100% 　　　　　　　肥胖度 营养不良 　<-20% 消瘦 　　<-10% 正常 　　±10% 超重 　　> 10% 肥胖 　　> 20%

糖尿病 平均25%的脂肪肝病人有糖尿病，而糖尿病患者其脂肪肝发病率为21%~78%，其中主要是2型糖尿病，引起的原因是糖类食物摄入过多及高甘油三酯血症和肥胖等所致。少数1型糖尿病也可发生。

高脂血症 脂肪肝患者高脂血症多表现为TG升高和HDL下降。高脂饮食、过分甜食及酒精中毒可诱发高脂血症，进而参与脂肪肝的发生。

药物 肝脏在药物代谢中起着重要作用，在药物代谢过程中，可由于药物本身或其代谢产物对肝造成损害。皮质激素、雌激素、某些抗心律失常及抗心绞痛药物如心舒宁、胺碘酮等可引起脂肪肝，临床呈急性酒精性肝炎表现，四环素致急性脂肪肝极严重，这种毒性反应多发生在孕妇。静脉滴四环素每日超过2g可发生与急性妊娠脂肪肝相似的病变，死亡率较高。

中毒 四氯化碳、黄磷、三氯乙烯、氯仿、砷、汞、铅及半乳糖胺、吐根碱、乙硫氨酸、放线菌素D均可引起脂肪肝甚至肝坏死。四氯化碳引起的脂肪肝，主要是肝内载脂蛋白合成受阻，脂酸氧化降低，甘油三酯合成增加。而放线菌素D等系阻断细胞核mRNA的产生，抑制蛋白合成，造成肝损害。

脂肪肝的发病机制 高脂饮食、高脂血症及脂肪组织的动员致FFA输入肝脏增加 ； 肝细胞合成FFA增加或从碳水化合物转化为甘油三酯增多； 脂肪酸在肝细胞线粒体内氧化利用减少； 肝细胞甘油三酯的合成与分泌之间失去平衡 。

脂肪肝的病理 肝脏呈弥漫性肿大，可重达6000g，色较苍白或显灰黄，表面平滑。

镜下见：肝细胞内有脂肪浸润。轻、中度脂肪肝者，其脂肪分布在肝小叶中央或周边，重度脂肪肝其脂肪分布呈弥漫性分布，随着病情加重出现局部炎症和坏死。肝细胞内脂肪呈微滴状，脂滴被光面与粗面内质网包围，可互相融合成大脂滴乃至形成脂肪囊肿。囊肿破裂可致炎症，渗出及淋巴细胞浸润。实验性脂肪肝显示早期不影响线粒体，晚期可侵及线粒体和微粒体。

脂肪肝的临床表现 轻度脂肪肝多无临床症状 。目前脂肪肝病人多于体检时偶然发现。 中、重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。

酒精性脂肪肝 轻度多无症状及体征，中、重度以上脂肪肝可呈现 慢性肝炎的症状。 中度脂肪肝ALT，AST可轻度增高，AST与ALT比值大于2有诊断意义。GGT升高明显，是诊断酒精性肝病的良好指标。

肥胖性脂肪肝 肝内脂肪堆积的程度与体重成正比,重度肥胖者脂肪肝性变率高达61%—94%;肥胖人体重得到控制后,其脂肪浸润亦减少或消失。 这类脂肪肝的治疗应以调整饮食为主，基本原则为“一适两低”，即适量蛋白、低糖和低脂肪，。 平时饮食注意清淡，同时要加强锻炼 。

糖尿病性脂肪肝 糖尿病患者平均50％可发生脂肪肝，其中以成年病人为多。 因为成年后患糖尿病人有50％—80％是肥胖者，其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，脂肪肝变既与肥胖程度，又与进食脂肪或糖过多有关。 病因治疗；低糖低脂肪低热卡及高蛋白饮食。

高脂血症性脂肪肝 脂肪肝患者各型高脂血症均可见。 高甘油三酯血症：原发性肝细胞甘油三酯合成增加和（或）VLDL合成障碍，造成甘油三酯在肝内堆积。 高胆固醇血症对脂肪肝的影响不如高甘油三酯血症明显。 ALT升高合并高TG血症同时，B超提示脂肪肝的表现是确诊有价值的指标。

药物性脂肪肝 某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，化学药物，西药如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素环已胺吐根硷以及砷、铅、银、汞等 。 一般潜伏期为2－8周。 一般停药后几天或几周，肝毒性改善。 治疗：立即停用该药，必要时辅以支持治疗，直至脂肪肝恢复为止。

脂肪肝的早期诊断 脂肪肝高危人群 肝功能检测 影像学检查：B超和CT

脂肪肝高危人群 肥胖症，特别是内脏脂肪性肥胖病人； 糖尿病，特别是成年型非胰岛素依赖性糖尿病病人； 长期大量饮酒者； 高脂血症，特别是有血液甘油三酯升高者； 长期服用损肝药物者； 有肥胖症、糖尿病和脂肪肝家族史的个体。

脂肪肝的B超诊断 定期给脂肪肝高危人群作肝脏B超检查是早期发现脂肪肝的最佳方法。

脂肪肝的治疗原则 祛除病因及诱因，积极治疗原发病； 控制饮食，合理营养，适当运动，维持理想体重； 维持血脂、血糖在理想水平； 适当辅用保肝、降脂、抗纤维化类药物，促进肝内脂肪排泄，防止肝细胞坏死、炎症及纤维化发生。

脂肪肝的饮食治疗 合理控制热能摄入 三大营养素合理分配 增加膳食纤维摄入量 增加维生素的摄入 充分合理饮水 坚持合理的饮食制度

体力活动水平PAL **指一人1天24小时消耗的总能量与其基础代谢能量之比值，最好能达到1.75以上。

不同体力劳动的脂肪肝患者 每日每千克体重所需热能

饮食中三大营养素的分配 蛋白质 15%～20% 碳水化合物 50%～60% 脂 肪 20%～25%

增加膳食纤维 高纤维类的食物有玉米麸、粗麦粉、糙米、硬果、豆类、香菇、海带、木耳、鸭梨、魔芋等。 高纤维类的食物有助于增加饱腹感及控制血糖和血脂，。

充分合理饮水 成人每日需饮水2000ml，老年人1500ml，肥胖者因体内水分比正常人少15％～20％，故每日饮水量需2200ml～2700ml。 饮用水的最佳选择是白开水、矿泉水、净化水以及清淡的茶水等，切不可以各种饮料、牛奶、咖啡代替饮水。 如果是营养过剩性脂肪肝的人，饭前20分钟饮水，使胃有一定的饱胀感，可降低食欲、减少进食量，有助于减肥。

合理的饮食制度 实行有规律的一日三餐 。 坚决戒酒。 避免过量的摄食、吃零食、夜食以及过分追求高品位高热量的调味浓的食物 。 饮食方式无规律，如经常不吃早餐，或者三餐饱饥不均会扰乱身体的代谢动态，为肥胖和脂肪肝的发病提供条件。

运动治疗 脂肪肝患者的运动项目应以低强度、长时间的有氧运动为主。以有氧代谢为特征的动力性活动对脂肪肝患者降脂减肥、促进肝内脂肪消退的效果较好。 有氧运动，如慢跑、中快速步行、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、广播体操、跳绳和游泳等，可使交感神经兴奋，血浆胰岛素减少，而儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素分泌增加，抑制甘油三酯的合成，并促进脂肪分解。

药物治疗 西药尚无防治脂肪肝的有效药物。 西药常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等，如氨基酸制剂、维生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肝泰乐，以及某些降脂药物等。 主要用于伴有肝功能损害和（或）症状明显的患者的辅助治疗。

降脂药的应用 脂肪肝患者慎服降脂药。 多数降血脂药可促使血液中的脂质集中到肝脏进行代谢，可将其再度堆积在肝脏内。 在治疗原发病、控制饮食，增加运动3个月后，如果血浆总胆固醇仍大于6.46mmol/L，或LDL大于4.13mmol/L或TG大于2.26mmol/L，可给予小量的降血脂药物。

降脂药的应用 血浆TG显著增高，可应用苯扎贝特、吉非贝齐； 血浆中胆固醇明显升高，可应用他丁类药物，包括：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等。 多烯不饱和脂肪酸制剂：安全性与疗效，尚待长期应用考证。

问题 1、脂肪肝的常见病因？ 2、脂肪肝的治疗原则？

复习题 1、抗病毒治疗的目的是什么？ 2、目前的抗乙肝病毒药物分哪几类？ 3、肝癌的治疗原则有哪些？ 4、肝癌诊断的肿瘤标志物有哪些？其中最重要的肿瘤标志物是什么？ 5、肝硬化的概念、病因

复习题 6、肝硬化的临床表现（失代偿） 7、肝硬化的常见并发症 8、肝硬化的诊断标准 9、肝病肝活组织检查的适应症和禁忌症有哪些？ 10、自身免疫性肝炎的概念？

复习题 11、自身免疫性肝炎的临床分型及主要的血清免疫学抗体是什么？ 12、自身免疫性肝炎的绝对治疗指征？ 13、酒精性肝病的诊断标准？ 14、酒精性肝病的组织学分型？ 15、脂肪肝的病因？

复习题 16、脂肪肝的治疗原则？ 17、肝性脑病的临床分期？ 18、细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断？ 19、药物性肝病的诊断标准？