诊断步骤与病历书写 疾病诊断的步骤 1.资料的搜集 2.分析综合、得出初步诊断 3.验证或修正诊断
临床思维方法概要 现象与本质 局部与整体 共性与个性 主要与次要 动态的观点
建立诊断思维的基本原则 1、实事求是的原则 2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象 3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或 流行病，但亦不能忽略少见病。 4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病， 5、首先考虑可治的疾病 6、简化思维程序的原则
完整诊断的内容包括： 1、病因诊断； 2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）； 3、病理生理诊断； 4、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病 5、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
例一： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 2.慢性扁桃体炎（双侧）
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
病历书写 一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。
二、病案书写的要求和注意事项 1、客观真实反映病情 2、格式要规范 3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确 4、书写要全面
病案书写的内容及格式 入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
入院病历（大写占二行） 姓名 性别 年龄 职业（工种） 住址 婚姻 籍贯（省、市、县 民族 入院日期 记录日期 病史叙述者
主诉:---------------------- 主诉:---------------------- 现病史:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 过去史:----------------------------------------------------------- 个人史:----------------------------------------------------. 家族史:---------------------.
体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况 皮肤、粘膜 淋巴结 头颅 眼 耳
鼻 口 颈部 胸部 肺脏 视诊 触诊 叩诊 听诊
心脏 视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。 触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 叩诊 浊音界 听诊
右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米
腹部 视诊 触诊 叩诊 听诊 肛门 外生殖器 脊柱与四肢 神经系统
实验室检查 摘 要 拟诊讨论
诊疗计划 初步诊断 1.×××× 1.主要疾病 2.×××× 2.次要疾病 3.×××× 3.他科疾病 住院医师/实习医师签名