第二十六章 胃十二指肠疾病 病人的护理 外科护理学教研室 尹崇高

第一节 解剖生理概要 一、胃的解剖

1、胃的血管 非常丰富，由胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉和胃短动脉供应，这些动脉广泛吻合，形成网状分布，故胃极少发生缺血坏死。胃的静脉与同名动脉伴行，注入门静脉系统，故门静脉高压时，可出现胃底静脉曲张，甚至破裂大出血。

2、胃的淋巴道 胃粘膜的淋巴液引流至胃周围淋巴结，再汇集到腹腔淋巴结，淋巴液经腹腔淋巴结入乳糜池，最后经胸导管入左颈静脉，故胃癌经淋巴途径转移时，可在左锁骨上凹触及质硬淋巴结。

3、胃的神经 胃的神经供应属于自主神经系统。胃的副交感神经促进分泌及运动，交感神经的作用正相反，两种神经纤维在基层和粘膜下层组成神经网，协调胃的分泌及运动功能。因此，切断迷走神经可使胃酸的分泌减少，治疗十二指肠溃疡；同理，迷走神经切断后，使胃动力减弱，出现胃潴留，需加作幽门引流术。

二、胃的生理 胃是贮存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和消化两大功能。混合性食物从进食至胃完全排空约需4～6小时。

三、十二指肠的解剖生理 1、十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”形，分为四部分：上部、降部、横部、升部；十二指肠除接受胆汁和胰液外，本身还能分泌碱性十二指肠液。

第二节 胃十二指肠溃疡及并发症 一、胃十二指肠溃疡 第二节 胃十二指肠溃疡及并发症 一、胃十二指肠溃疡 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，多见于男性青壮年，约5%的胃溃疡可发生恶变。

澳大利亚科学家马歇尔、沃伦2005年共获诺贝尔医学奖和生理奖 一、病因 1、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP) 幽门螺杆菌感染引起的胃酸分泌增加及其相关调节机制的障碍是引起胃十二指肠溃疡的重要原因。 2、胃酸分泌过多 “无酸则无溃疡” 3、非甾体抗炎药与胃粘膜屏障受损 4、其他因素

二、临床表现 1、十二指肠溃疡 上腹部或剑突下的疼痛，疼痛与进食密切相关，表现为餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛，疼痛性质多为烧灼痛或钝痛，体格检查在脐部偏右上方可能有压痛；疼痛特点为疼痛 进食 缓解

2、胃溃疡 胃溃疡腹痛节律性不明显，进餐后不能很好止痛，疼痛特点为进食 疼痛 缓解；压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左，对抗酸药物疗效不明显。

三、诊断要点 1、十二指肠溃疡以30岁左右男性多见，特点是上腹部饥饿痛，进餐后缓解。 2、胃溃疡多发生于40～60岁，特点为进餐后上腹痛。

3、钡餐X线检查可在胃十二指肠部位显示一周围光滑、整齐的龛影或十二指肠球部变形。 4、经胃镜检查可明确溃疡部位和大小，并可做病理学检查。

四、处理原则 （一）非手术治疗 1、一般治疗 生活规律，避免高度紧张。 2、药物治疗 根除HP，应用抑制胃酸分泌和保护胃粘膜的药物。

（二）外科治疗适应证 1、内科治疗无效的顽固性溃疡 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔 3、胃十二指肠溃疡大出血 4、胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄性幽门梗阻 5、胃溃疡恶变

（三）手术方式 1、胃大部切除 是最常用的方法。切除范围：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧 ⑴毕Ⅰ式胃大部切除术：多适应于治疗胃溃疡，优点是并发症少，缺点是胃切除范围不够，易复发。

毕Ⅰ式胃大部切除

⑵毕Ⅱ式胃大部切除术：适应于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡者。优点是术后复发率低，缺点是术后并发症多。

几种常用的毕Ⅱ式胃大部切除术

⑶胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合：即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10～15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45 ～ 60cm空肠与空肠近侧断端吻合。

胃空肠Roux-en-Y式吻合术

全胃切除后食管空肠吻合术

2、胃迷走神经切断术 此手术方法目前临床已较少使用 ⑴迷走神经干切断术 ⑵选择性迷走神经切断术 ⑶高选择性迷走神经切断术

五、护理评估 （一）术前评估 1、健康史和相关因素 2、身体状况 3、辅助检查

（二）术后评估 1、早期并发症 ⑴术后胃出血：24小时后仍继续出血者，无论血压是否下降，皆可定为术后出血 ⑵十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症，死亡率极高 ⑶胃肠吻合口破裂或瘘 ⑷残胃蠕动无力或称胃排空障碍

⑸术后梗阻 ①输入段梗阻 a.急性完全性输入段梗阻 原因：索带压迫输入段或输入段过长穿入输出段系膜与横结肠系膜之间的空隙形成内疝所致。 症状：突发上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。 处理：紧急手术治疗。

急性完全性输入襻梗阻

b.慢性不完全性梗阻 原因：输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合口处形成锐角，使输入段胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。 症状：表现为进食后15～30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失，称为输入段综合征。 处理：多保守治疗即可。

慢性不完全性输入襻梗阻

②输出段梗阻 原因：多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫所致。 症状：表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁 处理：若不能自行缓解，应手术解除梗阻。

③吻合口梗阻 原因：吻合口过小，吻合口的内壁或肠壁内翻太多，或毕Ⅱ氏术后输出段逆行套叠堵塞吻合口等引起。 症状：进食后上腹饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。 处理：手术解除梗阻。

2、远期并发症 ⑴碱性反流性胃炎 多发生于术后数月至数年，由于碱性十二指肠液、胆汁返流入胃，破坏了胃粘膜的屏障作用所致，主要表现为剑突下持续性烧灼痛，呕吐物含胆汁且呕吐后不减轻。

⑵倾倒综合征 ①早期倾倒综合征：以胃空肠吻合术后或迷走神经切断加胃窦切除术后较常见。多发生在餐后10～30分钟内，表现为胃肠道和心血管两大系统症状：胃肠道症状为上腹饱胀不适，恶心呕吐、肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻；循环系统症状有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。

②晚期倾倒综合征又称低血糖综合征：表现为餐后2～4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。

⑶营养型并发症 由于胃肠道吸收功能紊乱或障碍所致，常见有营养不良、贫血、腹泻、骨病等。

六、护理措施 （一）术前护理 1、心理护理 2、用药护理 3、饮食指导 少量多餐

（二）术后护理 1、观察和预防胃大部切除术后的并发症 ⑴出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征 ⑵吻合口溃疡 多发生术后2年内 ⑶残胃癌 多发生术后15～25年，手术切除率低

2、迷走神经切断术后并发症 ⑴吞咽困难：多见于迷走神经干切断术后，因食管下端运动失调或食管炎所致 ⑵胃潴留：高选择性迷走神经切断术后少见 ⑶胃小弯坏死穿孔：见于高选择性迷走神经切断术后，须立即手术 ⑷腹泻：多因迷走神经切断术后肠道功能紊乱、胆道和胰腺功能失常，或胃酸低至胃潴留后食物发酵和细菌繁殖所致

二、胃十二指肠溃疡急性穿孔 一、病因和病理 溃疡穿孔活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果，十二指肠穿孔最常发生在壶腹部前壁，胃溃疡多发生在胃小弯。

二、临床表现 1、症状 穿孔多发生在夜间空腹或饱食后，表现为突发上腹部刀割样剧痛，病人多有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。

2、体征 患者呈急性面容，表情痛苦，蜷曲位，腹部呈舟状，全腹压痛或反跳痛，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

三、处理原则 （一）非手术治疗 1、适应证：⑴一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下穿孔；⑵穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；⑶胃十二指肠造影证实穿孔已封闭；⑷无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者。

2、治疗措施 ⑴禁食、持续胃肠减压；⑵输液和营养支持；⑶控制感染；⑷给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物；⑸严密观察病情变化，必要时手术

（二）手术治疗 1、单纯穿孔缝合术⑴穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重者；⑵以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗、无出血、梗阻并发症者；⑶不能耐受急诊状态下彻底性溃疡切除手术者。

2、彻底性溃疡切除术 有幽门梗阻或出血史，穿孔在8小时以内、腹腔污染不严重和胃十二指肠壁水肿较轻者可行彻底性手术。

三、护理措施 1、缓解疼痛 2、维持体液平衡 3、预防腹腔内残余脓肿

三、胃十二指肠溃疡大出血 一、病因和病理 1、胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因。 2、过去多有典型溃疡病史，有服用NSAID药物、疲劳、饮食不规律等诱因。

二、临床表现 1、呕血和黑便 是最主要的症状 2、休克 当失血超过800ml时，可出现休克症状 3、腹部体征 腹胀、上腹轻压痛、肠鸣音亢进

三、辅助检查 1、胃镜检查 2、血管造影 3、血常规

四、处理原则 （一）非手术治疗 ⑴补充血容量 必要时输注红细胞 ⑵禁食、留置胃管 可经胃管灌注生理盐水200ml加去甲肾上腺素8mg。 ⑶应用止血、制酸等药物 主要是H2受体拮抗剂及生长抑素的应用 ⑷胃镜下急诊止血

（二）手术治疗 ⑴手术指征：①严重大出血，短期内出现休克；②经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；③60岁以上伴血管硬化者自行止血机会较小，应及早手术；④近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻；⑤胃镜发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露、再出血危险大者 ⑵手术方式

五、护理措施 1、缓解焦虑，给氧、镇静。 2、维持体液平衡 ⑴多取平卧位，卧床休息，减少活动。 ⑵迅速补充血容量，预防休克的发生 ⑶应用止血药物或冰盐水洗胃

⑷病情观察：严密观察血压、脉搏、尿量、中心静脉压和周围循环情况，若情况恶化则立刻手术。 ⑸禁食，病情平稳后可进食流质。

四、胃十二指肠溃疡瘢痕性 幽门梗阻 一、临床表现 1、上腹不适 进食后出现胃痉挛性疼痛，伴恶心、嗳气

2、呕吐 最为突出的症状，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁，呕吐后患者自感舒适 3、营养不良 4、腹部体征 可见胃型和胃蠕动波，轻拍上腹部可闻及振水声

二、辅助检查 胃镜和X线钡餐检查 三、处理原则 幽门痉挛和炎性水肿引起的无需手术，瘢痕性幽门梗阻多行胃大部切除术，身体条件差者可行胃空肠吻合术加迷走神经切断术。

四、护理措施 1、维持体液平衡，记出入量。 2、术前术后行营养支持。 3、术前3日温盐水洗胃。

第三节 胃癌 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，发病年龄以40～60岁多见，男性发病率明显高于女性。

一、病因 环境、饮食生活因素 胃幽门螺杆菌 胃的癌前病变：1、胃溃疡；2、萎缩性胃炎；3、胃息肉 遗传因素

二、病理 胃癌好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部。 1、早期胃癌：指病变仅侵及粘膜和粘膜下层，不论病灶大小或是否有淋巴转移。其中，局限在粘膜内者为原位癌，癌灶直径小于1.0cm和小于0.5cm时分别称小胃癌和微小胃癌。 2、进展期胃癌：指病变超过粘膜下层，又称中、晚期胃癌。

三、转移途径 直接蔓延 穿破浆膜后，直接侵犯周围脏器。 淋巴转移 是胃癌的主要转移途径，发生较早，早期胃癌亦可发生淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上(virchow)淋巴结转移，或经肝圆韧带转移到脐周。

血行转移 多发生于晚期，最常见的是肝转移。 腹腔种植 癌细胞脱落广泛种植于腹膜、大网膜等脏器，可形成大量癌性腹水。

四、临床表现 （一）症状 1、上腹不适 早期胃癌无明显症状。 2、上腹隐痛 无明显规律性 3、恶心、呕吐、进食哽噎感

4、呕血和黑便 5、贫血、消瘦 （二）体征 早期无明显体征，晚期可扪及上腹部肿块及左锁骨上淋巴结肿大

五、辅助检查 （一）内镜检查 胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法 （二）影像学检查 1、X线钡餐检查 X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变 2、腹部超声 3、CT

胃癌（蕈伞形）

胃癌

六、处理原则 （一）早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。 （二）手术治疗 1、根治性手术 按癌肿部位整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道 2、姑息性切除术 3、短路手术

（三）其他治疗 1、全身治疗 化疗是最主要的一种辅助治疗方法 2、局部治疗 包括放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等

七、护理措施 1、缓解病人的焦虑与恐惧。 2、改善病人的营养状况 ⑴术前的营养支持 ⑵术后的营养支持 ⑶饮食护理 应少量多餐，给予高营养、易消化、无刺激的食物。

3、采取有效措施，促进舒适感 ⑴体位 ⑵保持有效胃肠减压 ⑶镇痛 ⑷休息

4、并发症的观察、预防与护理 ⑴术后出血 ⑵感染 ⑶吻合口漏或残端破裂 ⑷消化道梗阻 ⑸倾倒综合症

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