精神分裂症及其他精神病性障碍 兰州石化总医院 任东

主要内容 第一节 精神分裂症 第二节 偏执性精神障碍 第三节 急性短暂性精神障碍

第一节精神分裂症 基本概念 流行病学 病因及发病机制 临床表现 临床分型 诊断与鉴别诊断 病程与预后 治疗与康复

一、基本概念 ㈠定义 是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。 通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。 多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈状态。

㈡基本特点： 是以其人格的渐进性改变、精神渐进性衰退导致社会、生活、学习的能力降低；但无智能缺损(精神活动和周围环境分裂、精神活动自身分裂) 精神分裂症无论在病因、症状、诊断、早期干预和药物治疗、预防复发和康复等，仍然是研究的重点。

㈢历史回顾 1857年法国医生Morel将无外界原因，发生在青年期的精神衰退称之为“早发性痴呆”。 1874年德国医生Kahlbaum将伴有全身肌肉紧张的精神障碍称之为“紧张症”。 1896年德国医生Kraepelin将起病于青年，最后发展为衰退的一类精神障碍称之为“早发性痴呆”。 20世纪瑞士精神科医生Bleuler提出了精神分裂症的概念，他认为本病的特点是4A症状：联想障碍（association）、情感淡漠（apathy）、意志缺乏（abulia）、内向性（autism）,但并非都起向衰退。

二、流行病学 在成年人口中的终生患病率为1％左右。 中国（不含港、澳、台）的SCH流行病学发病率为6.55‰ ，其中发病率最高的地区是上海和四川，最低的是山东崂山。 精神分裂症的发病高峰：男性为15－25岁，女性稍晚。 国内约780万患者。

三、病因及发病机制 病因是多基因和多因素，素质因素和环境因素共同作用结果。可能与以下因素有关 ㈠遗传因素 ㈡神经发育及大脑结构的异常 ㈢神经生化方面的异常 ㈣心理社会因素

㈠遗传因素 （1）家系调查 血缘关系越近患病的机率越高， 如父母一方为精神分裂症患者，则子女的患病率为16.4%左右，高于父母亲双方均无精神分裂症的子女50%左右。 而父母亲双方均为精神分裂症患者，则子女的患病机率可高达35-68%之间。

（2）双生子研究： 单卵双生子的同病率约为双卵双生子的4-6倍，为普通人群的35－60倍；单卵双生子约有一半不发病，表明其基因型有不全外显。 同病率：单卵双生46％；双卵双生14％ （3）寄养子的研究 是将两组出生后的孩子送到与父母亲隔离的另一个环境养育对照，到发病的危险期年龄进行随机抽样调查，提示能有较高的患病率。

㈡神经发育及大脑结构的异常 神经发育危险因素；子宫内感染与产伤，冬季出生、母爱剥夺等。 神经发育病因学假说；在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病性理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。

1970年以来，CT、MRI、PET等技术用于精神分裂症的研究，发现精神分裂症患者并非“功能性”精神病，脑部存在异常。 MRI研究除肯定CT的发现外还发现脑皮质、额部和小脑结构较小，且发现脑容积的减少主要发生在灰质。 PET研究发现精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活现象，表明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害 正常人在进行心理测试时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而精神分裂症患者无激活现象

㈢神经生化方面的异常 大脑神经元是以特殊的化学物质（神经递质）为媒介，传递神经冲动--Ach, NE, DA, 5－HT, GABA 这为临床研究某些神经精神疾病的生化基础、临床诊治和新药开发提供了新的思路 由于中枢神经系统（CNS）递质变化和精神药理学的迅速发展，发现单胺类递质在保持和调节正常精神活动中起到重要作用CNS内递质发生紊乱，可能导致精神分裂症的发病

（1）多巴胺（DA）假说： 苯丙胺 临床应用多种抗精神药物都具有DA受体阻断作用，并能有效地控制精神病的临床症状，正是基于这一作用机理。 氯丙嗪偶尔被发现具有抗精神病的作用，其主要作用于DA。 （2）氨基酸类神经递质假说： 中枢谷氨酸功能不足

（3）5-羟色胺（5-HT）假说 精神分裂症患者在急性期血液、脑脊液中的5-HT含量偏低，随着精神症状的改善和病情好转，5-HT的含量逐渐恢复正常。 近年来随着新型抗精神病药物如氯氮平、维思通、奥兰扎平、思瑞康等精神药理特性的深入研究，意识到5-HT2A受体可能与精神分裂症的幻觉妄想有关

㈣社会心理因素 精神分裂症与社会阶层、经济状况有关，病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑。 应激事件

四、临床表现 精神分裂症的临床症状复杂多样.不同个体、不同疾病类型、处于疾病的不同阶段临床表现可有很大差异，不过这类患者均有感知、思维、情感、意志及行为不协调和脱离现实环境的特点。

㈠前驱期症状 前驱期症状是指在明显的精神症状出现前，患者出现一些非特异性的症状。 ①情绪改变 ②认知改变 ③对自我和外界感知改变 ④行为改变 ⑤躯体改变

㈡显性期症状 ⒈感知觉障碍 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。 ⒉思维障碍 各种妄想：被害、关系、嫉妒、钟情、物理影响、 被控制感、被洞悉感、被监视感等。 思维联想障碍（思维散漫、思维破裂、语词新作）思维贫乏。

⒊情感障碍 情感不协调、情绪不稳定、情绪紊乱、 情感淡漠、抑郁、紧张、焦虑、恐惧等 ⒋意志与行为障碍 意志问题：意志缺乏、生活懒散、社会性退缩、病理性意志增强等。 行为紊乱、紧张性行为、行为怪异等。 ⒌定向、记忆、智力与自知力障碍

急性精神分裂症最常见症状 症状 出现频率（％） 自知力缺乏 97 幻听 74 援引观念 70 关系妄想 67 敏感多疑 66 情感淡漠 妄想情绪 64 被害妄想 思维异化 52 思维鸣响 50 被控制妄想 48

临床分型 懒 单纯型 乱 青春型 呆 紧张型 疑 偏执型

1. 偏执型： 此型最常见。多中年其病，缓慢发展、起初多疑敏感。 以相对稳定的妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”。以关系妄想，被害妄想最多见。

2. 紧张型： 此型较以往少见 以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势） 可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。

病例 女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。 入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。 躯体检查与神经系统检查无特殊发现。 精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。 诊断：精神分裂症，紧张型木僵

3. 青春型 约11%的病人可诊断此型 多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征 常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性

病例 女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。 患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、

将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。 躯体检查和神经系统检查未发现异常。 精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。 诊断：精神分裂症青春型

4. 单纯型 约2%的病人可诊断为此型 其临床特点为：隐袭性起病，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现“三基”症状（即思维贫乏、情感淡漠、意向缺乏）突出，趋向精神衰退 常缺乏明确的精神病性症状 病程至少 2 年 此型常难于确诊

5.未分化型 此型第二常见 妄想和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱 不符合以上各型的诊断

6.残留型 患精神分裂症至少 2 年未彻底缓解 精神症状明显改进，但仍表现至少以下 1 项： 个别阳性症状 个别阴性症状 人格改变 社会功能和自知力损害，但不严重 症状相对稳定至少 1 年

7.精神分裂症后抑郁 在过去 1 年诊断为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后 明显的抑郁症状持续至少 2 周，且伴随有残留的精神症状 排除抑郁症和分裂情感障碍

偏执型 青春型 紧张型 单纯型 发病年龄 起病快慢 主要表现 进展及 预后 中年期 较为缓慢 被害妄想 常伴有幻 觉和怪异 行为 病程进展 偏执型 青春型 紧张型 单纯型 发病年龄 起病快慢 主要表现 进展及 预后 中年期 较为缓慢 被害妄想 常伴有幻 觉和怪异 行为 病程进展 预后较好 15～25岁 较快 情感改变 和联想障 碍 病程快 预后较差 青壮年 急性起病 表现为紧张 性兴奋或木 僵突然爆发 的行为异常 进展快 自发缓解 预后好 青少年 缓慢 以懒散、漫不 经心、情感淡 漠和意志缺乏 为主要征象 随病程的进展 精神衰退日益 明显

五、诊断与鉴别诊断 （一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素 起病 前驱期症状：神经衰弱 精神分裂症一级症状有： ①争论性幻听； ②评论性幻听； 起病　　　 前驱期症状：神经衰弱 精神分裂症一级症状有： ①争论性幻听；　　　　②评论性幻听； ③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散； ⑤思维被撤走；　　　　⑥思维阻塞； ⑦思维插入；　　　　　⑧躯体被动体验； ⑨情感被动体验； ⑩冲动被动体验及妄想知觉。

症状标准 至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： 反复出现的言语性幻听； 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； 被动、被控制，或被洞悉体验； 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；

思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 情感倒错，或明显的情感淡漠； 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 明显的意志减退或缺乏。

2.病程标准 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

3.严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

（二）鉴别诊断 与脑器质性、症状性精神病的鉴别 与心境障碍的鉴别 与应激性障碍的鉴别 与偏执性精神障碍的鉴别 与精神活性物质所致的精神障碍鉴别 与神经症的鉴别 与人格障碍的鉴别

躁狂症，躁狂发作 急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人很相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂病人情感活跃、生动、有感染力，不论喜怒哀乐均与思维内容一致，与周围环境协调配合。此外，躁狂病人具有心境愉快的体验，思维奔逸，反应敏捷也是其重要特点。 精神分裂症病人虽然活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化与周围环境也不配合，接触比较困难，行为具有杂乱无章和冲动性。

抑郁症，抑郁发作 紧张型木僵须与抑郁症性木僵鉴别。抑郁症病人活动减少，反应迟滞，严重是可以达到亚木僵或木僵状态。此时病人思维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁，与精神分裂症紧张型十分相似 精神分裂症木僵表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较差，但两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别

强迫性神经症 某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状为主，需要与强迫性神经症相鉴别 精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点。自知力一般不完善，病人摆脱强迫症状的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经官能症不同 随着病程的进展，缺乏痛苦体验和求治的愿望逐渐出现明显的精神分裂症特征性症状

六、病程与预后 精神分裂症的预后有三种： 一是经过治疗后得到彻底的缓解， 二是经过治疗，症状得到部分控制，残留下部分症状，社会功能受到部分损害， 三是病情恶化，患者走向衰退和精神残疾。 据国外学者观察，以上三种结局各占患者总数的三分之一。

七、治疗 治疗原则： 精神分裂症的治疗应采取综合治疗的原则，根据疾病的不同临床症状和处于不同阶段选择相应的治疗方法。 当精神症状减轻或进入缓解阶段时，除了药物治疗外，要应用各种心理治疗方法使病人主动认识和分析既往的精神症状，促进自知力恢复 。 当疾病已表现为以缺损症状（即精神衰退）为主的慢性阶段，则需要加强患者与社会接触，活跃病人的精神生活，采取多种手段防止精神衰退是治疗的中心环节。

阳性症状 阴性症状 治疗目标： 症状控制 恢复社会功能 认知损害 情感症状 敌对攻击 注意,记忆 执行功能 抑郁,焦虑 消极自杀 妄想,幻觉,言语紊乱 瓦解性症状,紧张症 情感淡漠,意志缺乏 疏懒少语,社交退缩 治疗目标： 症状控制 恢复社会功能 认知损害 情感症状 注意,记忆 执行功能 抑郁,焦虑 消极自杀 敌对攻击

治疗目标 急性期： ①消除主要症状，争取临床缓解； ②预防自杀和冲动行为的发生； ③将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生； ④为恢复社会功能、回归社会作准备。

治疗目标 巩固稳定期： ①防止症状复燃； ②控制精神分裂症后抑郁或强迫症状； ③预防自杀； ④控制和预防长期药物不良反应； ⑤促进回归社会。 预防复发的维持期： ①预防病情复发和恶化； ②提高患者对治疗的依从性； ③恢复社会功能； ④增强应对躯体疾病、心理应激的能力。

精神分裂症的完整治疗 疗效目标 不良反应 改善阴性症状 改善情感症状 改善认知功能 消除阳性症状 控制失眠/兴奋症状 预防复发 消除敌对攻击性 控制失眠/兴奋症状 1-7天 2-8周 3－6个月及以上 EPS 高血糖症 QTc延长 体重增加 血清泌乳素 EPS&TD 高血糖症 QTc延长 体重增加 血清泌乳素 过度镇静 体位性低血压 QTc延长 不良反应

疗程6～8周 （一）急性期治疗 1、口服药选择 要根据疾病的首发和复发、不同临床症状、对药物敏感性考虑用药。 原则是在一周内渐进加至治疗量，但在加量过程中，遇有明显的药物副反应出现需立即停用，下面介绍在临床常用的几种药品每日最高用量，如下介绍 疗程6～8周

传统抗精神药物的应用 氯丙嗪（冬眠灵）400--600mg/天 氟哌啶醇： 20--30mg/天 奋乃静： 40mg--50mg/天 三氟拉嗪： 30mg--40mg/天 氯氮平： 400mg--600mg/天 甲硫达嗪 （利达新） 400mg--500mg/ 天 舒必利： 800mg--1400mg/天 五氟利多： 40mg--80mg/周(长效口服剂)

非传统药物的应用 1、选择性5-羟色胺，多巴胺受体拮抗剂（二代一线） 维思通（利培酮）： 1mg/片；2mg/片。推荐剂量 4mg--6mg/天；(8mg--12mg/ 天) 2、多受体拮抗剂（二代二线） 奥氮平（奥兰扎平）：5mg/片。推荐剂量10mg-20mg 奎硫平（思瑞康）：25mg/片；100mg/片。推荐剂量300mg-700mg 齐哌西酮 80-160mg

注射药的选择 酚噻嗪类 氟葵酯（FD）：25毫克/支/1-2周 氟庚酯（FE）：25毫克/支/1-2周 哌普嗪棕榈酸酯（19552-R-P）：100毫克/支（进口）；50毫克/支/2-4周（国产） 二苯丁哌啶类 氟斯必林：1毫克/支/1-2周 丁酰苯类 氟哌啶醇葵酸酯(安度利克：100毫克/支/2-4周)

（二）恢复期治疗 精神症状稳定后，药物可逐渐减少作为维持用药，一般维持时间应在4－6个月，剂量原则上同治疗量。 然让后进入巩固期，用量为急性期治疗量的1/2－1/3或可以再小一点剂量。 并需要加强心理社会支持因素，预防疾病复发。

APA精神分裂症的治疗指南 “ … 在没有维持治疗的情况下，60-70%的患者将在1年之内复发，大约90%的患者在2年之内复发” 抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素 依从性和复发 治疗的不依从是导致再入院的最常见原因1 依从倾向可以使我们判断复发的可能性2

八、预防与康复 精神分裂症的发生是在易感素质和环境中的不良影响、生活中的应激因素相互作用下发生。 因此在药物治疗的同时应重视病人的生活环境，及时解决家庭社会生活中的急、慢性应激，并给予支持性的心理治疗十分重要。 病人返回社会前应重视对慢性精神分裂症病人日常生活能力和社会交往能力的培训，对病人的家庭进行心理教育，以提高家庭和病人的应付技能，改善病人家庭环境中人际关系。

精神分裂症的案例 某女 28岁 未婚 大学文化 公司职员 某女 28岁 未婚 大学文化 公司职员 患者平素性格内向，不善交际。大学毕业后，独自住在离父母很近的一套房子里，有时会回父母家里吃饭。平时与母亲的交流不多，彼此关系不太亲密。 大约三年前，患者在网上认识了一位男性网友。彼此聊天渐生好感，有进一步交往的意思。不久，患者开始向母亲抱怨一位中学时的同学在网上散布一些对她不利的谣言，说她的坏话，影响她与该网友的交往。当时，母亲并未特别在意，只是劝说她放宽心，网上交友要谨慎。

又过了一段时间，患者继续抱怨这位中学同学在网上、邻居同事中造谣中伤她，说她曾与其它异性有不正当的交往，导致该网友与她分手了。情绪非常激动，始引起母亲的注意。其母亲亲自上网看她所说的网页，甚至在邻居中调查。结果发现并无患者所说的事情。母亲感到患者异常并尽力劝说解释，患者始终对自己的想法坚信不移。 最后，患者认为单位同事也在议论她，说她的坏话。她坚信是那位中学同学所为，但又无法向同事解释清楚，于是辞去了工作。辞工以后，长期闭门不出，也不去父母家吃饭，疑心特别重，认为路上的陌生也在说她的事。经常发脾气。 父母感到患者异常而送来我院门诊，被诊断为精神分裂症，并住院治疗。

精神检查：患者意识清楚，交谈合作，向医生详细诉说了自己被人“造谣中伤”的事。交谈之中言语流畅，措辞恰当，对医生非常客气，举止恰当。 患者表示，在网上有许多贴子、聊天的话都是话中有话，在暗示她与异性有不正当的关系。路上的行人、同事、邻居都用异样的眼光看她，对她指指点点议论她。这一切令她感到特别生气，她认为这都是那位中学同学所为。因为对方没有受什么教育、家里穷，父母没文化，嫉妒她，是对她的恶义陷害。有时候她还可以听出人们三三俩俩的说话声，内容也都是涉及到议论她的事情。

患者认为这位同学之所以知道这些事，可以与她母亲有关，也许是母亲向对方说过一些什么，与对方串通一气。因为父母容不下她。所以，她对母亲很生气，不愿意再去那边吃饭。如果母亲去她的房间看她，她会很生气，甚至发脾气。为了避免被别人议论，她辞去了工作，也不想出门。 症状学标准：牵连观点/关系妄想 被害妄想 言语性幻听 情绪不稳定 社会退缩 严重程度标准：不能正常工作，社会功能明显受损 病程标准：总病程三年 排除标准：排除脑器质性、症状性、心因性、情感性精神病

第二节 偏执性精神障碍 偏执性精神障碍： 是一种以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。

分为偏执狂、偏执状态、急性妄想发作和妄想痴呆。 病因不明，与性格特点有关（主观固执、敏感猜疑、好强），好发于女性，多见30~40岁起病。 在个性缺陷基础上受刺激诱发。 40%的患者可能与以下三种因素有关: 1、出国。 2、改变环境、外出谋生、被监禁。 3、隔绝、家庭成员对其态度的改变而招致不安全。

临床表现 系统的妄想为主要症状，内容比较固定，很少或基本无精神分裂症的特征性幻觉，在不涉及患者妄想情况下其它方面不表现明显的精神异常妄想发展缓慢，最常见的妄想有：被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等形式。 该病的妄想特点接近现实，往往涉及家人，邻里，和单位同事，一般不泛化。 很少出现精神衰退。

嫉妒型较为多见，无端怀疑配偶对自己不忠。 钟情妄想多见于中年单身女性，被有地位、社会名人看上她，坚信此人没有她将是不幸福，和不完善的人。

诊断 临床上如果患者以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，社会功能受损，病程持续三个月以上，即可诊断此病。

治疗 此病治疗比较棘手，大多数患者不愿求医，难以建立良好的医患关系。 治疗主要是药物和心理治疗结合。

第三节 急性短暂性精神障碍 指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。 精神病性症状，至少需符合下列1项： 第三节 急性短暂性精神障碍 指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。 精神病性症状，至少需符合下列1项： (1)片断妄想，或多种妄想； (2)片断幻觉，或多种幻觉； (3)言语紊乱； (4)行为紊乱或紧张症。

【严重标准】 日常生活、社会功能严重受损或给别人造成危险或不良后果。 【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已数小时到1个月，或另有规定。 【排除标准】 排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。