健康评估 第二章 健康评估方法

第一节 健康资料的来源 主要来源 主要来源于被评估者本人。 一般来说，获取的资料最多、最可靠。 次要来源 被评估者的家庭成员及其他关系密切者； 事件目击者； 其他卫生保健人员； 目前或以往的健康记录或病历。 获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。

第二节 健康资料的类型 提示：按被评估者的原话记录，不要带护士自己的主观判断，以便分析整理。 资料按来源不同分别分为： 主观资料 经过与被评估者或其亲属交谈获得的资料，是被评估者对其目前和既往身心健康状况、社会关系的感受或看法的描述。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”、“我的病可能不会好了”等。 此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点，不能由评估者直接观察和检查。

症 状 是被评估者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受，如疼痛、恶心等。 是主观资料的重要组成部分。

客观资料 经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。 此资料也是形成护理诊断的重要依据，具有客观性的特点。

体 征 为个体患病后机体表面或内部发生的可以观察到或感触到的改变，如肝大、心脏杂音等。 提示：通过观察或借助仪器检出的体征，记录可按医学术语书写，但语言要简洁，书写应清楚，避免使用只有自己才能理解的语言进行描述，切忌使用模棱两可的词句，如好、尚好、佳、尚可等等。

多数情况下，主观资料与客观资料相互支持。例如： 一个人诉说自己头晕、心悸（主观资料），评估者检查发现其脉搏120次／min（客观资料），则主观资料得到了客观资料的证实。

某些情况下，也可能存在主观资料与客观资料不一致。例如： 如一位住院的老人表示自己儿女都很孝顺，能得到很好的照顾（主观资料），评估者注意到，每到探视时间老人就会一个人到花园散步，而不见有子女或家人来病房探视（客观资料）。此时，评估者则需要进一步评估以明确其原因及解决途径。

资料按时间不同分为： 目前资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。 既往资料： 是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。 以前者分类使用最多

在护理评估过程中，评估者必须将目前资料与既往资料不断地进行比较和分析，才能对健康问题及其进展情况作出客观、准确的判断。 例如一位肺炎患者，经一段时间的治疗及护理后，目前体温37.1℃，脉搏74次，／min（目前资料），而入院时体温39.8℃、脉搏102次／min（既往资料），两者比较说明患者体温、脉搏由异常恢复到正常，说明治疗和护理有效。

评估所收集资料的类型有主观的和客观的，有目前的和既往的。必须将各种不同类型的资料组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完整、准确和客观的健康资料的目的。

第三节 健康资料的采集方法 问诊 体格检查 查阅资料：包括病例，有关 检查结果，各种 护理记录等 最基本、最常用

体格检查是护士运用自己的感官或借助检查器具来了解患者健康状况的一组最基本的检查法。 一般于采集完护理病史后开始，目的是进一步支持和验证问诊中所获有临床意义的症状，发现患者存在的体征及对治疗和护理的反应，为确认护理诊断寻找客观依据。 基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊

1、问诊的概念： 是收集健康史的最重要手段，是发生在评估者与评估对象之间的目的明确的而有序的交谈过程。 不同于一般的客套或谈话，也不是通过询问一连串问题用以填写病历的过程。 是获得主观资料的重要途径。

2、问诊的目的： ◈ 获取有关被评估者健康观念、身体功能状况及其他与健康、治疗等相关的信息。为： ▬为临床判断和诊断性推理提供基础 ◈ 获取有关被评估者健康观念、身体功能状况及其他与健康、治疗等相关的信息。为： ▬为临床判断和诊断性推理提供基础 ▬为进一步的体格检查提供线索（检查重点） ▬为护士和护理对象之间建立积极的治疗性关系提供机会 ⊙

3、问诊的方法与技巧 环境 自我介绍 态度 交谈技巧 态度： 对病人的陈述表示理解、认可和同情 不可采用质问性语言 非语言沟通： ▬合适的目光接触 ▬适时的点头、微笑 ▬必要的手势、触摸 环境 自我介绍 态度 交谈技巧

交 谈 技 巧 一般从主诉开始 提问方式 — 开始：易于回答的开放性问题 — 获取具体信息：直接提问，避免诱导性提问和医学术语 — 病人表达差：可提供多项备选答案的问题 — 病人表达不确切：耐心启发 — 离题太远时：客气引导回到病史线索上来

举 例 护士：请告诉我你哪里不舒服。（开放性问题） 患者：近2周，我的胃一直痛，就这儿（指肚脐上方） 举 例 护士：请告诉我你哪里不舒服。（开放性问题） 患者：近2周，我的胃一直痛，就这儿（指肚脐上方） 护士：请告诉我你疼痛的情况。（开放性问题） 患者：痛的非常厉害 护士：是怎样疼？ 患者：像烧灼一样 护士：是表面痛还是里面痛？ 患者：是里面痛 护士：其他部位痛吗？ 患者：没有 护士：你感到哪些情况使疼痛更厉害？

为确保所获得资料的准确性，在问诊过程中必须对那些含糊不清、存有疑问或有矛盾的内容进行核实。常用方法： 澄清 复述 反问 质疑 解析

4、问诊的内容包括哪些？ ▶ 一般资料 ▶ 主诉 ▶ 现病史 ▶ 既往史 ▶ 功能性健康型态

▶ 一般资料(general data) 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、资料来源及可靠程度、入院医疗诊断等。

▶ 主诉(chief complaints) 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊的最主要原因及其持续的时间。 如“发热、头痛16小时”、“乏力、纳差5天，尿黄3天”、“右上腹绞痛，伴恶心 3 小时”。 记录主诉的要求： 从健康问题发生-就诊时间 简短扼要，高度概括 使用病人语言 例

例 如： 最近3个月以来，我一直感到口很干，水喝的很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了。 多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3个月 糖尿病3年

▶ 现 病 史 围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变、诊治和护理的全过程。是病史的主体。 起病情况与患病时间 ▶ 现 病 史 围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变、诊治和护理的全过程。是病史的主体。 起病情况与患病时间 主要症状及其特点 病因与诱因 病情的发展演变 伴随症状 诊断、治疗和护理经过

▶ 既 往 史 既往健康状况 既往患病史(含传染病史) 手术、外伤史 预防接种史 过敏史

▶ 功能性健康型态 ◆健康感知与健康管理 ◆营养与代谢 ◆排泄 ◆活动与运动 ◆睡眠与休息 ◆认知与感知 ◆自我概念 ◆角色与关系 ◆性与生殖 ◆压力与应对 ◆价值与信念

5、特殊情况的问诊 不同文化背景 认知障碍 愤怒与敌意 焦虑与抑郁 病情危重者 儿童与老年人 临终病人 距离与触摸 目光接触 表达情感或疼痛的方式 个人信息表达上的文化差异 语言表达，尽可能避免使用俚语