病 历 书 写 基 本 规 范 及 病 案 管 理 规 定 2013.8

第一部分 病历书写基本规范

病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉伯数字)。 如：2010-11-19 16：30 （24小时制）

病历书写的一般要求 病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水笔（非电子病历处） 病历修改：双划线，保留原记录清楚、可辨， 修改处签全名及修改日期 本人修改：黑色笔 上级医师修改：红色笔 归档病历 ：原则上不可修改

病历书写的一般要求 入院记录、首次病程记录 –实习生不可书写 （新来进修生先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程） 急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成。

病历书写者的签名 电子病历必须有手写签名 病程记录中需二线以上医师审阅并签名的部分：首次病程记录、含有主要治疗方案改变的病程记录、转科记录、抢救记录、交（接）班记录 首页签名：必须体现三级医师负责制（科主任栏必要时可由主管三线医师签名）

门（急）诊病历 由接诊医师书写，就诊时即时完成。 需写上就诊科别。 急诊病历应执行首诊负责制，首诊医师应负责记录治疗和转归内容，有其它科室参与会诊、抢救的病例，首诊医师需详细记录会诊意见和处理措施。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救无效患者死亡时，还应该记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。

入院记录（24小时内完成） 主诉：本次就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 现病史：新规定（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录）。 个人史（食物过敏史）、家族史（记录父母情况、死亡原因等） 辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及日期。 初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断 修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正 修正诊断当日病程记录中必须记录

入院记录 再次入院记录--- 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构。首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 24小时内入院出院（死亡）记录（分8小时内/外） 入院24小时内转科者 --转出科室：首次病程记录、 24小时内 入院转出记录。 --接收科室：转入记录、入院记录

首次病程记录： 内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴 别诊断)、 诊疗计划等 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发 现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容

日常病程记录： 对病危患者：根据病情变化随时书写病程录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者：至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录 入院48小时有二线查房记录（单项否决） 入院72小时内有三线查房记录 连记三天病程（入院/术后头三天）（术前小结不可代替病程记录）

日常病程记录： 上级医师查房记录：上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。对疾病的分析讨论及鉴别诊断，并记录上级医师的姓名及专业技术职务。 会诊记录： 病程记录中必须反映出每一次请求会诊的理由和目的，被请科室及医师姓名、专业技术职务、会诊意见及执行情况。 抢救记录： 时间/上级医师的姓名、专业技术职务及指示的抢救措施 ； 记录次数与抢救次数相符。

日常病程记录： 有创检查（操作）记录：有创性检查和治疗操作 （如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等）必须有相应的医嘱、知情同意书及带 有小标题的专项病程记录（操作完成后即刻书写），记 录操作者姓名、操作医师签名 标题如：××检查/治疗操作记录 输血和使用血液制品当天要有病程记录 重要诊疗措施、重要医嘱更改、病情告知、异常检查结果、修正诊断等 均需有病程记录，要有分析、判断、处理和结果 出院前一日须有病程记录，并记录上级医师同意出院的意见

手术相关记录： 术前小结： 记录手术者术前查看患者相关情况等 手术记录： 由手术者亲自书写(或一助书写术者签名） 术后三天连续病程记录 术后三天内有上级医师和术者查房记录 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中

手术相关记录： 术前讨论记录 手术安全核查记录 (要求麻醉医师，手术医师，巡回护士三方 在麻醉实施前，手术开始前（切皮前），患者离开手术室 前，分三个阶，共同对患者相关医疗信息确认，并记录 “手术安全核查记录” ) 手术清点记录 ( 指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、 敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记 录应当另页书写)

麻醉相关记录： 麻醉术前访视记录： 麻醉术后访视记录： 麻醉师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视记录可另立单页，也可在病程中记录。

知情同意书 医患协议书—医保、新农合病人 手术知情同意书：经治医师和术者签名 麻醉知情同意书： 输血知情同意书（病程中须有告知记录） 特殊（有创）检查、治疗知情同意书

知情同意书 病危(重)通知书：要告知目前诊断及病情 危重的情况 授权委托书：(多份委托书或委托多人即失 去法律效力） 自动出院、放弃治疗（抢救）、尸检等知情同意书

医嘱开立 医嘱不得涂改 医嘱签名 检查医嘱开立必须有相应的检查报告单 医嘱（护理级别）与病情不符

病案首页： 医疗信息未填写：全部空白--丙级 医疗付款方式：医保、新农合病人—缺医患协议书—丙级 主要诊断： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断 抗生素使用填写 药物过敏情况 血型及HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写是否有错

第二部分 病案管理规定

病历的保管 运行病历： 由所在病区负责保管，患者和家属不允许 翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不 得查阅。 出院病历： 医疗信息管理办公室入库统一保存。

病历的回收 卫生部对三级综合医院的病案管理规定： C: 住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。 B: 住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。 A: 住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％。 在7个工作日内回归病案科100%。

病历查阅：出示证件 病历借出：死亡病历讨论、疑难病例讨论、 医疗纠纷答复 病历的复印：患者身份证原件、委托函 病历的提供：司法机关、保险公司

谢 谢!