医学整合 全程关爱 (Intergrated Medicine,Patient-centered Care) 2017/3/15 医学整合 全程关爱 (Intergrated Medicine,Patient-centered Care) 胡 大 一 尊敬的大会主席、各位海内外的专家、来宾、女士们、先生们、朋友们：大家好！ 今天，来自全球各界的贵宾、朋友和国内外心血管专家、学者欢聚一起，共同庆祝第二十三届长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会2012在这里隆重开幕。在此请允许我，向本次盛会的胜利召开表示热烈的祝贺，并对来自全球30多个国家和地区的千余位国际友人和专家，以及来自全国各地的各位嘉宾和朋友们表示最热烈的欢迎。在前面几位国际专家的精彩报告后，相信大家对心血管疾病的预防体系有了更加深刻的理解，而我国的心脏康复二级预防体系，存在哪些问题，我们应该如何应对？ 1

WHY：整合医学 人口老龄化 不健康社会环境 生活方式改变 非传染疾病流行

WHY:整合医学 WHO数据： 占人口比例合并≥两种NCD患者20% 医疗资源消耗60% 老年患者常并存多种疾病 诊疗的复杂性/危险性

合并多种NCD患者占医疗费用花费比例 无NCD 56% 22% 一种NCD 23% 21% 两种NCD 11% 18% 三种NCD 5% 占人口比例 占医疗花费比例 无NCD 56% 22% 一种NCD 23% 21% 两种NCD 11% 18% 三种NCD 5% 15% 四种NCD 3% 12% ≥五种NCD 2% 14%

WHY:整合医学 心内 心外 心理 不同级别医疗机构（H2H）：医院—社区—家庭无缝隙链接 不同专业领域：心内外科、影像、双心有效沟通 其他 不同专业领域的有效沟通（心内外、影像、心理等） 不同医疗机构：从医院到家庭

WHAT：整合医学 综合服务关爱 Team-based Care 药物 戒烟 运动 心理 营养

现代心血管疾病诊疗模式 团队协作、互补 共同决策 医疗服务整合

血运重建决策 1、是否需要？ 不是我们各自能做什么？而是什么对患者最好 2、PCI？CABG? 临床医学 介入医生 心外科医生 心脏中心

经皮主动脉瓣置换（TAVR） 评价：外周血管；合并冠心病；左室功能 团队： 心外、血管外科 心血管介入、结构性心脏病学 影像学

WHAT：整合医学 为患多种NCD的病人作为一个整体提供综合协调的团队服务 内科 外科 患者 心理 医技

WHAT：整合医学 理想模式（古巴/英国） 由社区卫生服务中心引导患者就诊，协调不同专家工作 2013-04

美国医疗体制弊病 医疗费用远高于英国NHS 人群健康状况差于英国 原因：医疗服务体系由多个独立亚单位组成，互补关联，各自为政

美国Kaiser Permanente 退伍军人医疗管理局（VA）建立整合医学模式 多专业医疗服务机构共同控制预算 医生：医疗服务提供者，群众健康保险人 模式大获成功 服务效率超过英国NHS

美国PCMH模式 PCMH：Patient-centered Medical Home 不同专业团队共同管理 医疗质量↑ 医疗费用↓ 患者健康↑

以患者为中心的服务 以患者为中心 的医疗服务 2、同情患者 1、充分理解患者价值观 3、和患者一起做治疗决策 4、帮助患者真正理解 不同检查和治疗措施的价值 5、帮助患者理解不同选择措施的风险/获益 2013-04

以患者为中心的服务 1、充分理解患者价值观 努力站在患者角度看问题 理解患者需求 What is the Matter? What Mastters to you ?

以患者为中心的服务 2、同情患者 与患者良好交流 3、和患者一起做治疗决策 Shared Decision-making， SDM

以患者为中心的服务 4、帮助患者真正理解不同检查和治疗措施的价值 择期PCI 冠状动脉CT

以患者为中心的服务 5、帮助患者理解不同选择措施的风险/获益 否则患者无法参与决策 前列腺增生手术 椎间盘突出手术

英国NHS2006 健康白皮书 SDM 医疗文化的追求目标 我们的健康，我们的医疗，我们的话语权 Our health, Our Care, Our say

英国NHS2006健康白皮书 医疗服务的四个目标 更多预防，早期干预 为患者提供更多选择，让患者发表更多意见 对慢病患者提供更多支持 解决医疗不平等

WHO Patient-centered Care 医疗服务质量的主要评估指标

ACC/AHA ACC/IHI Patient-centered Guidelines 指南的公众/患者读本 MI CHF H2H:From Hospital to Home 治疗-康复：“无缝隙”链接 医疗质量 ↑ 再住院 ↓ 医疗费用 ↓

英国整合医疗模式项目 美国退伍军人医院（VA）整合医疗模式 糖尿病患者截肢手术 ↓ 40% 项目终止 截肢 ↑ 恢复项目 截肢 ↓ 项目终止 截肢 ↑ 恢复项目 截肢 ↓ 美国退伍军人医院（VA）整合医疗模式 信息技术实现医院与家庭医学紧密合作 床位使用率 ↓55% 医疗费用 ↓40%

实现整合医疗全程关爱八项基本要求 最终患者价值观、选择权和需求 以患者能理解的语言与其交流 缓解患者不适症状，控制疼痛 给予患者情感支持，缓解恐惧焦虑 做决策征求患者与家属意见 协调整合不同专业的团队服务 保持医疗服务的连续性 保证医疗服务可及性

结论 整合医学/全程关爱 体现医学人文的核心价值观 实现医学目的必由之路 （提升质量，控制费用，改善预后） 当今医疗卫生体制改革的方向 医学教育/医疗服务模式的改革需求

谢谢！ 2013-04