结核性脑膜炎 TBM 福州肺科医院 陈红霞 2015.08.19
概念 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis. TBM)是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜结核性炎症改变,病变除累及软脑膜外,蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累。 TBM是结核病死亡的主要原因,死亡率为20-30% 。
结核性脑膜炎的病理机制 脑膜脑炎:炎性细胞浸润 血管炎:血管内外层均受累,青年脑梗死的常见原因,多见于颅底血管 脑积水:交通性和梗阻性,前者多见
结核性脑膜炎CSF病理变化 渗出期:100~500个,中性粒为主,可达80%,另可见转化淋巴细胞、淋巴样细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞和吞噬细胞,呈混合型细胞反应,一般持续时间较长,为TBM的显著特征 增殖期:转归缓慢,此期各类细胞存在,一般持续4周以上。此后中性粒减少,淋巴和单核细胞增多,吞噬作用和免疫反应增强,呈淋巴细胞反应为主的混合型细胞反应 修复期:有效治疗1~2月后,此时中性粒消失,吞噬细胞老化,吞噬能力减弱,浆细胞明显减少,细胞比例和数目正常化
2009年专家共识---诊断评分 临床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据
临床标准(最高6分) 病程5天以上 (4分) 结核中毒症状:体重下降、盗汗、或者2周以上的咳嗽(至少具备1项) (2分) 病程5天以上 (4分) 结核中毒症状:体重下降、盗汗、或者2周以上的咳嗽(至少具备1项) (2分) 近期有结核接触史 (2分) 局灶性神经损害 (1分) 脑神经损害 (1分) 意识障碍 (1分)
脑脊液标准(最高4分) 外观清亮 (1分) 细胞数10-500个/ul (1分) 淋巴细胞比例大于50% (1分) 外观清亮 (1分) 细胞数10-500个/ul (1分) 淋巴细胞比例大于50% (1分) 蛋白含量1g以上 (1分) CSF/血浆糖比值小于0.5或CSF糖小于2.2mmol/L (1分)
影像学标准(最高4分) 脑积水 (1分) 基底部脑膜强化 (2分) 结核瘤 (2分) 梗死灶 (1分) 软脑膜高信号 (2分)
神经系统以外的结核证据(最高4分) CNS以外显示活动性肺结核 一般结核征象 (2分) 粟粒性肺结核 (4分) 一般结核征象 (2分) 粟粒性肺结核 (4分) CT/MRI显示CNS之外的结核证据(2分) CNS以外分枝杆菌检测或培养阳性(4分) CNS以外分枝杆菌核酸检测阳性 (4分)
2009年专家共识—诊断标准
Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-12.
确诊的结核性脑膜炎 符合临床标准,同时具备以下1项或多项 1. CSF中查到抗酸杆菌 2. CSF中抗酸杆菌培养阳性 脑或脊髓中发现结核性病理改变,同时有临床征象和相应的脑脊液改变或者尸检呈脑膜炎改变
很可能的结脑 符合临床标准,同时具备: 1. 临床评分10分以上(无脑影像学) 2. 或临床评分12分以上(有脑影像学) 3. 脑脊液或影像学评分至少2分 4. 排除其他脑膜炎
可能的结脑 符合临床标准,同时具备: 1. 临床评分6-9分(无脑影像学) 2. 或临床评分6-11分(有脑影像学) 3.排除其他脑膜炎 4. 未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎
无结脑 已有其他疾病的诊断成立,无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象
结核性脑膜炎注意事项 结脑呈持续的混合型细胞反应提示预后不良 恢复期或慢性期一旦再次出现大量中性粒细胞,提示病情加重或复发 治疗后中性减少,淋巴、单核增多是疗效良好的表现 结脑治疗上“宁可错杀,不可放过”
谢谢!