必存用于脑干出血的优秀病例 医院： 山西医科大学第二医院 参赛医生： 卢秀芳 科室： 神经内科2组 职称： 主治医师
病例介绍 患者性别：男 年龄：44岁 住院时间：2016-04-06 21:22 至 2016-04-20 主诉：突发意识障碍1天
现病史：2016年4月5日晚22时被工友发现意识不清，身旁有呕吐物，呕吐物为胃内容 物，不伴全身大汗，深大呼吸，不伴发热，呼吸无烂苹果味，口唇无发红、发紫、左侧 肢体有挣扎、乱动，右侧肢体动作少，逐被送至山西医科大学第二医院急诊科，测血压 为200/120mmHg, 4月6日0点行头颅CT示脑干高密度影，予以脱水，降颅压，降血压， 留置尿管等对症治疗，效果不佳，为进一步诊治转神经内科二组治疗。自发病以来，家 属诉痰多，为黄色粘痰，留置尿管，无大便。
既往史：发现血压升高1年，不规律口服卡托普利片，未检测血压。否认糖尿病、冠心 病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物，药物过 敏史。 个人史：吸烟、饮酒史20余年，每日吸烟30支左右，饮酒3-4次/周，每次半斤左右。 查体：体温：37.4℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：165/100mmHg, 身高： 176cm,体重：80kg. 神经系统查体：神志浅昏迷，不言语，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm, 直接、间接对 光反射存在。双侧额纹、鼻唇沟基本对称，伸舌无法查。左侧肢体肌张力正常，右侧肢 体张力略低，左侧肢体见自主活动，疼痛刺激后右侧肢体伸直。双下肢腱反射（-）， 双上肢腱反射（+）。双侧巴氏征（+）。脑膜刺激征（-）。余查体不能配合。 格拉斯哥昏迷量表(GCS)：5分
辅助检查 血常规:WBC:14.01*109 /L,中性粒细胞比例81.6% 凝血系列、肝肾功能、血糖、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白均正常
入院时相关影像学资料 2016-4-6：0点 头颅CT见左侧脑桥高密度影 范围约2.5CM*2CM,周围少 许水肿
临床诊断 1，脑干出血 2，高血压病3级（极高危组) 3，肺部感染
入院后详细诊疗计划： 1，询问病史查体、完善相关检查明确诊断。 2，下病危通知书，给予心电、血压、血氧监测，给予留置胃管、鼻饲饮食、控制血压、 降颅压、清除自由基、抗感染、祛痰、改善循保护胃粘膜等治疗。 3，病情许可时行胸部CT及复查头颅CT了解肺部感染情况及血肿吸收情况。
主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 依达拉奉注射液 30mg Bid 常规剂量 共治疗14天 尼卡地平注射液20mg 常规剂量 共治疗14天 头孢呋辛1.5 Q12 7天 甘露醇 125ML Q8H 3天 之后甘露醇 125ML Q12H 5天
治疗期间相关影像学资料 2016-4-12头颅CT示脑桥出血血肿有所吸收 2012-12-27
2016-4-19日头颅CT脑桥左侧高密度影,脑出血吸收期
疗效评估 出院时情况:患者清醒时间延长,清醒时间大约六小时,能以左手示意正确回答简单问题,心电监 护示心率波动于54-82次/分,血压波动于106/86-136/89mmHg,24小时出入量平衡，查体： 双肺呼吸音清，未及干湿啰音，神志介于清楚到嗜睡之间，左侧眼裂小，左侧面部无汗， 双侧瞳孔等大等圆，约3MM，光反射灵敏，双眼球基本固定，双侧鼻唇沟对称，四肢肌张 力正常，左侧肢体肌力5级，刺激后右上肢可内收，右下肢可在床上平移，右侧巴氏征 （+），左侧巴氏征（—）。 诊断:脑干出血 高血压病3级（极高危组） 肺部感染
治疗体会或讨论 1，脑干出血占脑出血的10％ ，病因多为高血压脑动脉硬化，约占75% ，多由基底动脉脑桥 支破裂所致，脑桥出血的特征为昏迷、中枢性高热、呼吸障碍、四肢瘫或交叉瘫、针尖样瞳 孔缩小等，起病急、进展快，临床症状复杂，多合并应激性消化道出血、感染、多脏器功能 衰竭等并发症。预后差，死亡率高，据报道死亡率为30 ～60%。 2，脑出血的治疗，《中国脑出血治疗指南（2014）》推荐，内科治疗（药物治疗) 脑出血， 以神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能 缺失评分起到了积极的作用。 10/21/15
脑出血病理变化:血肿 脑水肿 缺血半暗带 灶周缺血性改变产生大量氧自由基，进一步加重脑组织损伤。 脑出血后损伤区发生明显的炎症反应,从而产生大量氧自由基,加重神经细胞进一步损 伤。 依达拉奉是一种新型的自由基清除剂，可以透过血一脑脊液屏障．通过多个途径减 少自由基的生成，抑制脂质过氧化，减少细胞凋亡，加速神经功能缺损的恢复。
参考文献 [1]尹泽黎 ,许宏伟 ,袁宁 .依达拉奉治疗急性脑出血后脑水肿变化及清除自由基的临床观察. 中风与神经疾病杂志[J].2008-06-30 [2]贾建平，陈生弟.神经病学[M]北京：人民卫生出版社，2013 10/21/15
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