第十八章 流行病学与循证医学 Epidemiology and Evidence-Based Medicine 1.从流行病学到循证医学 2.循证医学 3.实现循证医学的大环境 4.建立循证医学的证据系统 5.循证医学时代的流行病学

第一节 从流行病学到循证医学

一、早期的流行病学探讨 （一）流行病学产生和发展的背景 发生、流行和控制 传染病 慢性病

（二）早期流行病学的特征 1、通过研究疾病的分布探索病因，属于 观察性研究； 2、所关注的病因是人体的外部环境； 3、结论来自群体，暗示结论适用于群体； 4、研究方法为群体的手段； 5、干预研究是最完美的研究手段。

（三）早期流行病学的局限性 1、局限于病因探讨的观察性研究 2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同 群 体 个 体 流行病学 临床医学

二、现代流行病学的蓬勃发展 （一）三大支柱 吸烟和肺癌关系的病例对照研究 20世纪的前瞻性研究 1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究 现代流行病学 病 例 对 照 R C T 队 列 研 究

（二）现代流行病学的成熟 （三）观察性因果关系研究的局限性 《科学》刊登1篇对流行病学方法的质疑 正确地使用观察性研究，并慎重地解释 观察到的结果

三、临床流行病学异军突起 （一）随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂 （二）临床流行病学 （三）医学研究与医学实践 随机化分组 消除混杂 （二）临床流行病学 （三）医学研究与医学实践 （四）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学 以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。

研究方法 主要研究领域 随机对照试验 干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用 前瞻性研究 病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理 病例对照研究 病因、副作用、诊断 现况调查 卫生服务需求、诊断 系统综述 各种研究结果的总结和整理

四、循证医学 的诞生 JAMA：“循证医学：医学实践教学新模式” “一种新的医学实践模式”正在兴起

第二节、循证医学 （Evidence-based Medicine)

一、 EBM产生的背景 （一）信息与网络的迅猛发展 （二）人类疾病谱发生变化 （三）临床科研方法学兴起 （四）Meta分析引入临床研究 （五）临床经济学的发展对临床医疗实践提出新 的要求 （六）制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 （七）临床证据的出现

临床证据的出现 1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。 1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。

临床证据的出现 2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

临床证据的出现 3．胺碘困对恶性心律失常的预防作用 对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。

临床证据的出现 4．高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机试验 HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。

HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。

临床证据的出现 5．颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中的发生率 曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验： ①欧洲颈动脉手术试验 (ECST)，有80个中心，1150例患者参加； ②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加； ⑧美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。 这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。

临床证据的出现 6．β受体阻滞剂与充血性心力衰竭 药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。 多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。

二、什么是循证医学 EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。

(一)过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 (二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 (三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 (四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 (五)当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。

三、循证医学实践的步骤 （归纳为“五步曲”） 1. 确定临床实践中的问题 2. 检索有关医学文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据，指导临床决策 5. 评估1-4项的效果和效率，不断改进

实践循证医学“五步曲” Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高 1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.应用最佳成果与临床决策 5.评估效果、不断改进 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高 Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性 Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究 Ⅴ ●终身继续教育 ●提高临床水平 前后比较评价 实践循证医学“五步曲”

Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration

系统综述（systematic review) 综合分析（Meta analysis）

(Medline,Cochrane DataBase等) 临床实践 根据工作实践情况提出要弄清的问题 系统地检索相关医学文献数据库 (Medline,Cochrane DataBase等) 用EBM方法学的原则评价证据 缺乏可靠的证据 有可靠的证据 立题并开展自己的切实可行的临床研究 即便是小样本也有意义，至少可为系统 评价提供资料（要有严格的方法学保证） 论文投稿 编辑部审稿 Cochrane 中心 直接利用 EBM与临床实践的关系

循证医学实践类型

一、循证宏观医疗卫生决策的必要性 正确的证据 正确的宏观决策 巨大的经济效益

二、循证宏观医疗卫生决策的概念 遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。

广义的循证医学就是： 遵循科学证据实施医学决策，包括两大 领域： 针对个体病人的循证临床实践 针对群体的循证宏观决策 二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。

三、循证医学给医学的启示和挑战 1、临床医生和宏观决策人员必须不断学习 2、科学研究模式发生改变 3、对知识管理提出了新的要求 4、医疗卫生的组织系统不但应具备促进证据生产、传播和利用的机制，还应具有激励与监督证据使用的机制

第三节 实现循证医学的大环境

一、收集、总结、传播和正确利用 研究证据的困难 一、收集、总结、传播和正确利用 研究证据的困难 海量信息 研究结果的评价 研究结果的总结 临床医生需要更快、更可靠的文献检 索、利用的方法。

二、 EBM在国外的发展 在国外的发展 1992年 《Journalof American Medical Association》 发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。 1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如 《British Medical Journal》 《The New Eng1and Journal of Medicine》 《The Lancet》《Annals ofInternal Medicine》等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。

20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。 1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。 目前全世界已成立了15个Cochrane中心。

《British Medical Journal》编辑部在2000年初出版了《Best C1inical Evidence》(《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。 美国医学会和《British Medical Journal》联合创办了《Evidence—based Medicine》杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。

在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。 EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。 EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。

三、中国发展循证医学的特殊性 近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。 广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。

目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。 EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。

2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。

四、循证医学的局限性 一、虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题 二、建立循证医学体系，需要花费一定的资源 三、正确防治措施措施的推行受到限制 四、医疗卫生决策还受经济、价值取向、 伦理等影响，科学证据必须作出让步。

第四节 建立循证医学的证据系统 证据不等于决策！

医学决策三要素 Clinical Experience Clinical Experience 现有 最好的证据 资源分配 的价值取向 现有 可用的资源 医学决策三要素

循证决策（证据、资源与价值取向） 什么构成了证据？ 谁的资源？ 谁的价值取向？ 谁的决策？

一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题] 答案取决于病人自己对以下问题回答： 不治疗的危险有多大？ 治疗的益处和害处有多大？ 病人现有资源有多少？ 病人如何看待治疗的总体价值？ 若相关资源用在别的方面是否更可取？

中国高血压和高血脂药物控制的决策 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。 抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！

2005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计 总人数 居民估计的危险（%） 实际危险（%） 1808 65 4 实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算

2005年中国城市和农村居民 愿意接受抗高血压药物治疗的比例 提供治疗效果信息的方式 总人数 无提供(%) 相对效果(%) 绝对效果(%) 1808 95 60 17

第五节 循证医学时代的流行病学 1、流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论 2、流行病学又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识

新时代流行病学的特征： 1、诊断、疗效、副作用和预后等临床问题，将会继续是流行病学研究的重要内容。 2、新的暴露和结局指标回更多地因如流行病学研究。 3、总结和利用证据进行决策方面回有更大的发展。 流行病学是一切以人为基本研究单位的，研究疾病或健康普通规律的或医疗卫生服务相关问题的科学研究的方法论。

原始证据 整合证据 证据概要 临床指南