支气管扩张
支气管扩张 [概述] 支气管扩张是较常见的慢性气道疾病，由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症，致使支气管壁破坏、扩张，临床上有慢性咳嗽，大量脓性痰和反复咯血
[病因和发病机理] 一、支气管感染和阻塞： 麻疹、百日咳、流感 →炎性感染→支气管壁的平滑肌纤维和弹力纤维遭到损害→管壁抵抗力削弱，每当吸气时，管腔由于胸腔内的负压而扩张，呼气时不能回缩→大量分泌物长期积存在支气管内， →炎症和破坏进一步加重→支气管扩张。 慢支和支气管哮喘如反复合并感染→继发性支气管扩张。 支气管阻塞：支气管结核，异物，肿瘤→阻塞→感染→管壁破坏→扩张。继发性支气管扩张。
二、支气管周围纤维瘢痕组织收缩： 肺结核、肺脓肿、机化性肺炎、胸膜纤维化，这些原因都可导致支气管周围纤维瘢痕组织，向四周牵拉，使支气管管腔扩张。 三、先天性支气管发育不全：较少见，多呈囊性扩张。
[病理] 扩张的好发部位为： 下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。其原因是：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。 左侧多于右侧是因为： ⑴左下支气管较右下更细长。 ⑵与大气管的角度较大。 ⑶受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。
右中叶扩张者多：因右中叶支气管有内、外、前三组淋巴结围绕着，当发生感染时淋巴结可肿大，使右中叶支气管受挤压→引流不畅→感染→内膜管壁破坏→扩张 扩张的病理形态：分为柱状、囊状，柱状最常见约占60%，囊柱状25%，囊状10%。扩张的支气管，上面的支气管动脉可发生扩张，形成动脉瘤，发生破裂时，可引起咯血。
[临床表现] 约80%患者在10岁以前发病，病史常可追溯到童年有麻疹，百日咳或支气管肺炎。 （一）症状 1、慢性咳嗽和大量脓性痰：约有50~90%的患者具有典型的慢性咳嗽，咯大量脓性痰，每日可达100~400毫升，痰放置数小时后，可分三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层为脓性和坏死组织，伴有厌氧菌感染时，可有恶臭味。
2、反复咯血：约占50~75%，咯血量差异很大，轻者血痰，重则可有大咯血，咯血者约占25%，是由于扩张的支气管小动脉破裂所致，血液急剧喷出，严重时可引起血压下降。 有的患者，咯血为唯一的症状，咳嗽、咳痰不明显，甚至完全没有，临床上称为“干性支气管扩张”。
3、反复肺部感染：不少患者可有反复的肺部感染，感染的原因：①扩张部位的支气管粘膜破坏，粘膜抵抗力降低。②引流不畅，感染的特点，常在同一部位发生。 （二）体征 病变轻者可无明显体征。 病变较明显时，在病变部位可闻局限性，固定性湿罗音，久病患者可出现杵状指。并发肺气肿时可有相应体征。
[辅助检查] 一、胸部平片 由于支气管周围纤维化和支气管内被分泌物堵塞，平片显示病变部位肺纹理粗乱、增多，可有轨道征，严重病例，肺纹理可呈网状，其间有透亮区，呈类似蜂窝状——被纤维组织包围的肺脓肿病变。囊性支气管扩张时，较为特征性的改变——卷发样阴影。 继发感染时，可引起肺实质炎症，显示多数小片状或斑点状模糊阴影慢性病变可伴有胸膜增厚。
二、支气管碘油造影 可以确诊，并且可以确定扩张的部位、范围、程度，也是确定手术不可缺少的。为了使造影满意和防止并发症，必须在肺部急性炎症控制2~3周之后进行，造影前要充分作支气管引流。 有大咯血时，要在咯血停止2周以上进行。 造影前麻醉要好，造影剂粘稠度调制要适当，可充盈到7~8级支气管，应防止造影剂进入肺泡。 造影要照各种体位的胸片。
[诊断要点] 根据反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血的病史和体征，以及儿童时期诱发支气管扩张的呼吸道感染史，结合x线、CT检查，临床可作出诊断。如要进一步明确病变部位和范围，可作支气管造影。
[治疗要点] 1．保持呼吸道引流通畅 用祛痰剂和支气管舒张剂稀释痰液，促进排痰，再通过 体位引流或纤支镜吸痰。 (1)祛痰药 溴己新口服；或氯化铵； 生理盐水20ml加α-糜蛋白酶5mg，超声雾化吸人，每天2次。 (2)支气管舒张剂 支气管痉挛可影响痰液排出，可口服氨茶碱。必要时可加用β2受体激动剂或抗胆碱药物喷雾吸入。
(3)体位引流 有助于排除积痰，减少继发感染和全身中毒症状。对痰多、粘稠而不易排出者，有时其作用强于抗生素治疗。 (4)纤维支气管镜吸痰 体位引流无效时，可经纤支镜吸痰及用生理盐水冲洗稀释痰液，也可局部滴人抗生素。必要时在支气管内滴人1∕1000肾上腺素消除粘膜水肿，减轻阻塞，有利痰液排出。
2．控制感染 是支气管扩张急性感染期治疗的主要措施。根据痰液细菌培养和药敏试验结果，选用有效抗菌药物。一般轻症者可口服阿莫西林或氨苄西林，或第一、二代头孢菌素；氟喹诺酮类或磺胺类抗菌药。重症者，尤其是假单孢属细菌感染者，常需 第三代头孢菌素加氨基糖苷类药联合静脉用药。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝唑或替硝唑。
3．咯血的处理 如咯血达中等量(100m1)以上，经内科治疗无效者，可行支气管动脉造影，根据出血小动脉的定位，注入明胶海绵或聚乙烯醇栓，或导入钢圈行栓塞止血 。 4．手术治疗 病灶范围较局限，全身情况较好，经内科治疗后仍有反复大咯血或感染，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术，但术前须明确出血部位。如病变范围广泛或伴有严重心、肺功能障碍者不宜手术治疗。
[常用护理诊断、措施及依据] 1．清理呼吸道无效 (1)休息和环境 急性感染或病情严重者应卧床休息。保持空气流通，维持适宜的温、湿度，注意保暖。使用防臭、除臭剂，消除室内异味。 (2)饮食护理 提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。因咳大量脓痰，指导病人在咳痰后及进食前用清水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，增加食欲。鼓励病人多饮水，每天1500ml以上，充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。
(3)避免诱因 如戒烟，避免到空气污染的公共场所和有烟雾的场所，避免接触呼 吸道感染病人等。 (4)病情观察 观察咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度；与体位的关系，痰液是否有 臭味。观察咯血程度，及发热、消瘦、贫血等全身症状，出现气促、发绀常表示病情严重。
(5)体位引流 ①引流前准备：向病人解释体位引流目的、过程和注意事项，监测生命体征。 ②引流体位：根据病变部位、病人经验(自觉有利于咳痰的体位)，采取适当体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流人大支气管和气管排出。
③引流时间和观察：每天1-3次，每次15—20min。一般在餐前引流。引流时应有护士或家人协助，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难应立即停止。 ④促进痰液引流措施：对痰液粘稠者，引流前15rain先遵医嘱给予雾化吸人生理盐水，可加入硫酸庆大霉素、α－糜蛋白酶、&受体激动剂等药物，以降低痰液粘稠度，避免支气管痉挛。引流时辅以胸部叩击等措施，指导病人进行有效咳嗽，以提高引流效果。 ⑤引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。
2.有窒息的危险 与痰多、粘稠、大咯血有关。 (1)病情观察 密切观察病人有无胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息前症状，定期监测体温、心率、呼吸、血压，记录咯血量、痰量及其性质。 (2)保持呼吸道通畅 痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后 应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。
(4)心理支持 医护人员陪伴床边，安慰病人，防止病人屏气或声门痉挛，鼓励病人轻轻咳出积在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物。 (3)大咯血窒息的抢救 出现窒息征象时，应立即取头低脚高俯卧位，脸侧向一边，避免血液吸人引起窒息。轻拍背部有利于血块排出，并迅速挖出或吸出口、咽、 喉、鼻部血块。无效时行气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。 (4)心理支持 医护人员陪伴床边，安慰病人，防止病人屏气或声门痉挛，鼓励病人轻轻咳出积在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物。 (5)抢救准备 准备好吸引器、氧气、鼻导管、气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等抢救设备和药品。
[其他护理诊断] 1．营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。 2．焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 3．有感染的危险 与痰多、粘稠、不易排出有关。
［保健指导] 1．积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，注意防止异物误吸人气管，治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎，对预防支气管扩张有重要意义。 2.指导病人和家属了解疾病的发生、发展与治疗、护理过程，防止病情进一步恶化。与病人及家属制定长期防治的计划。 3．避免呼吸道感染 戒烟、避免烟雾、灰尘刺激，注意保暖、预防感冒。
4．补充足够的营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。 5．指导病人和家属学会感染、咯血等症状的监测，掌握有效咳嗽、雾化吸人、体位引流方法，以及抗菌药物的作用、用法、不良作用等。一旦发现症状加重，应及时就诊。 6．参加体育锻炼，增强机体免疫力和抗病能力。建立良好的生活习惯，劳逸结合，培养业余兴趣爱好，消除紧张心理，防止病情进一步加重。
复习题 一、名词解释 1.干性支气管扩张 2.体位引流
答案 1.部分病人仅有反复咯血，临床称之为“干 性 支气管扩张”， 2. 病人通过调整体位，使病变在上，引流的支气管开口向下，使痰液顺势流出。
二、单选题 1.支气管扩张的诊断依据是 A .3胸部X线检查 B.纤维支气管镜检查 C. 痰培养 D. 支气管造影 2 大咯血首选的止血药物为 A.止血敏 B.止血定 C.6－氨基己酸 D.垂体后叶素 3 支气管扩张体征是 A . 干性罗音 B.哮鸣音 C.局限性持久性湿罗音 D.胸膜摩擦音