早期诊治肺栓塞 北京协和医院呼吸内科 陆慰萱

诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗

DVT & PTE VTE 同一疾病，不同部位，不同阶段。 约50%近端DVT并发PTE（1） 80-90%的PTE存在DVT（2） 栓 塞 栓 塞 栓子脱落 80-90%的PTE存在DVT（2） 血 栓 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908

PTE的诊断策略 疑诊 急性PTE临床可能性评估 确诊急性PTE 寻找急性PTE成因 确诊 求因 危险因素 、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG 确诊急性PTE CTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA 寻找急性PTE成因 低度 中度 高度 确诊 求因

诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗

对每位患者应进行VTE危险因素评价 高度危险 中度危险 低度危险 手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等 卧床,旅行,手术, 心力衰竭等 高度危险 中度危险 低度危险 高凝 淤滞 内膜 损伤 创伤,手术, 既往 DVT等

原发性VTE危险因素 APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 西方国家 抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 西方国家 我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9％

继发性VTE危险因素 外科手术 创伤/骨折 恶性肿瘤 急性心梗 充血性心衰 急性缺血性卒中 急性呼吸衰竭 脓毒血症 肾病综合征 结缔组织病 妊娠和避孕药 制动、卧床 中心静脉置管 既往VTE史 安装起搏器 冠脉造影 射频消融术 静脉曲张 高龄 肥胖 吸烟 脱水 激素治疗 血小板异常 高血压 糖尿病 MDS DIC PNH 真性红细胞 增多症 巨球蛋白血症 血栓闭塞性脉管炎 血栓性血小板减少性紫癜 慢性炎性肠病 肠道感染 韦格纳肉芽肿

手术与PTE 需要早期诊断，及时治疗！ 手术是PTE的重要危险因素，PTE是手术患者常见并发症和重要致死原因之一。 （95/644）； 不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于 介入手术后； 死亡25例，病死率26.3%（25/95）； 约2/3死亡患者于发病后2小时内死亡。 需要早期诊断，及时治疗！

恶性肿瘤与PTE 恶性肿瘤患者VTE的发生率4%～20%，恶性肿瘤及化 疗可使VTE的发生风险增加4 ～6倍； 例（24.0%）由恶性肿瘤引起；其中5例（8.3%）在 PTE发生2个月～14个月后发生恶性肿瘤。 1996年1月～ 2009年2月95例手术后PTE患者中， 42.1%（40/95）为恶性肿瘤相关的手术。

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CLINICAL FEATURES chameleon symptoms: PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（88.6%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%） 咳嗽（56.2％） 咯血（26％） 心悸（32.9％） 晕厥（13%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％） 注：516例国人急性PTE分析

下述情况提示发生 PTE 当VTE高危者不明原因出现以下表现时，应警惕PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。

下述情况提示发生PTE 呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧 胸痛，咯血 低血压/休克或心脏骤停 心悸，心动过速 晕厥 上述表现伴下肢不对称性肿胀 上述表现与原基础疾病不相称 上述表现在围手术期或创伤在较长制动后下地活动发生

动脉血气分析 低氧血症、肺泡动脉血氧分压差 低碳酸血症 呼吸性碱中毒 20%的患者血气分析结果正常

ECG SIQIIITIII ，V1－V4导T波倒置 V1 I V2 II V3 III V4

CXR 楔形阴影 肺动脉段 膨 隆 肋膈角钝 膈肌抬高 心界扩大

食道超声检查(TEE) 诊断要点 UCG 经胸超声检查(TTE) 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TR，PH 直接征象：肺动脉腔内异常回声

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疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法

PTE临床可能性评分（Wells方法） 预测可能性分级 既往PTE或DVT病史 1.5分 心率大于100次/分 1.5分 心率大于100次/分 1.5分 近期手术或卧床 1.5分 DVT临床体征 3.0分 诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分 预测可能性分级 低度可能0～1分；中度可能2 ～6分；高度可能≥7分。

简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素？ PE临床低度可能性：neither PE临床中度可能性：a or b PE临床高度可能性：a and b 简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性

能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查 D-dimer具有重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。 定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验 临床低度可能性 正常D-dimer 临床中度可能性 ELISA 乳胶实验 能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查

D-Dimer D-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患 病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%； 对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术 后，排除VTE价值有限; 使用ELISA 高度敏感的检测方法

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CT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的） 急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断） MSCT兼顾下肢深静脉检查 ; CTPA 敏感性90—97% 特异性90—96% 定位诊断准确率达94%， CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%） CT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的） 急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断） MSCT兼顾下肢深静脉检查 ; EBCT兼顾右心功能检查 预后及治疗后随访，属无创检查。

CTPA 肺栓塞累及范围分型 外围型：段以下 中央型：肺叶以上 混合型：叶＋段

CTPA 新鲜血栓CT征像 膨松样 充盈缺损 马鞍征 漂浮征 蜂巢征 心腔内血栓

CTPA 慢性肺栓塞CT征像 血栓附壁 血栓钙化 管腔缩小

CTPA 间接征象 肺梗塞 肺窗 马赛克征 CT 肺灌注扫描

无创、安全、有价值 典型表现: 结果判读 V/Q 呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配 高度可能性 正常或接近正常 中间可能性（非诊断性异常）

敏感性 ：75--96.5% 特异性 ：50-70% 显示肺血流灌注, 高度可能性有重要诊断价值 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上. V/Q 敏感性 ：75--96.5% 特异性 ：50-70% 显示肺血流灌注, 高度可能性有重要诊断价值 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上. 不能直接显示血栓.有假阳性, 假阴性存在. 与 X 胸片结合提高诊断率. 与CT检查相辅相成提高检出率.

评价 敏感性 96% 特异性达 98％，金标准 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 利于肺血管病疑难病例鉴别 可获血流动力学资料 PAA 评价 敏感性 96% 特异性达 98％，金标准 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 利于肺血管病疑难病例鉴别 可获血流动力学资料 有创性，并发症 2－4.5%,死亡率 0.5%

PAA 右肺动脉造影正常影像 血管阻塞、截断或枯枝现象

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DVT CLINICAL FEATURES DVT症状和体征 20% 有症状DVT 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 20% 有症状DVT

DVT的辅助检查 下肢静脉加压超声 下肢静脉核素显像 CT-静脉造影（CTV） 静脉造影

深静脉血栓多普勒超声诊断 股静脉血栓 征像：深静脉增宽，实性回声 评价： 多普勒断流 充盈缺损 敏感性：88-98% 压迫探头辩新旧血栓 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓 评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%

CTV

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欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层 死亡风险 危险分层指标 可能的治疗 临床表现 休克或低血压b 右心室功能不全c 心肌损伤d 高危 >15% ＋ (＋)a 溶栓或血栓清除术 非高危 － 住院治疗 中危 3-15% 低危 <1% 早期出院或家庭治疗 a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。 b: 低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。 c: 右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、BNP或NT-proBNP升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。 d: 心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白T或I阳性

疑似急性非高危PTE诊断流程 根据体征、CXR、EKG、危险因素 等，进行经验或评分系统预测 PTE低度、中度可能 PTE高度可能 血浆D-二聚体<500ug/L UCG、下肢静脉超声检查 排除PTE CTPA或V/Q PTE 是 否 阳性 阴性 PAA 不确定 呼吸困难、胸痛、咯血等

疑似高危PTE诊断流程 能否急诊CTPA 休克或低血压等 否 是 床旁UCG判断是否有右心室负荷增加 寻找其 他原因 阳性 考虑溶 栓治疗 PTE 不确定 PAA 阴性 排除PTE

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没有抗凝治疗禁忌证就是抗凝治疗的适应证，可立即给予肝素类药物 疑诊、确诊PTE者如何治疗 没有抗凝治疗禁忌证就是抗凝治疗的适应证，可立即给予肝素类药物

治疗策略 抗凝治疗（时间、强度） 1. PTE危险分层 2. DVT性质、疾病状态（特发性or继发性，初发or复发） 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗

现代溶栓策略 现代溶栓治疗是有效安全的，多数采用中等或大剂量、高浓度、较短时间（2小时）内静脉滴入方法优于长时间（24小时）静滴

溶栓治疗 适应征：1.高危PTE伴血流动力学不稳定（1B） 2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌损伤 3.复发、严重的PTE 4.广泛急性的下肢近端DVT（症状《14天，血管 功能好，预期的寿命》1年，出血风险低），可 以导管溶栓（2B） 5 髂股DVT7天内可导管溶栓（1B） 急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓(1B) 右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗

抗凝治疗是VTE的基础治疗 抗凝治疗目的： 防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发 早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 药物： 肝素类 后期延长抗凝期：预防VTE发生及其并发症 药物： VKA

抗凝药物 FXa 抑制剂 UFH LMWH VKA 凝血酶 抗凝剂

抗凝疗程 VTE是慢性疾病，存在复发危险 抗凝治疗至少3月 长期抗凝需要个体化 权衡获益和出血风险

VTE长期抗凝策略 抗磷脂抗体阳性或有两个以上易栓因素 可逆性因素所致VTE首发 首次特发性VTE CTEPH、PTS或VCF置入 抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、FVleiden和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因子VIII水平高 3个月 6～12个月 或 长期§ 长期 长期甚至终生 终生 12个月 3个月 6个月 12个月 抗磷脂抗体阳性或有两个以上易栓因素

Thank you！