第六篇 血液系统疾病 出血性疾病 张东华 学时数：0.5学时

1、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验 讲授目的和要求 1、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验 2、熟悉正常止血机制、凝血过程，主要抗凝因子，纤维蛋白溶解过程 3、熟悉出血性疾病的分类和治疗原则

讲授主要内容 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 治疗

概 述 因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病 图示 皮肤、粘膜出血

正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制 正常止血机制 正常凝血机制 抗凝血及纤维蛋白溶解机制

正常止血机制 血管因素 血小板因素 血小板的粘附: 血小板粘附于血管破损处 vW因子(von willebrand factor, vWF)的作用

血小板的聚集与释放

正常凝血机制 凝血因素 凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+ )、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK 凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径

凝血因子的作用 凝血因子的作用 外源性凝血途径 凝血共同途径

抗凝血及纤维蛋白溶解机制 抗凝血系统的作用 抗凝血酶（AT) 灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa 蛋白C系统 灭活因子Ⅴ、Ⅷ PC APC APC-PS PS 激活PLG 凝血酶：TM

组织因子途径抑制物(TFPI) 对抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa (Ca2+ ) 单核-吞噬系统与肝细胞

外源性途径 纤维蛋白溶解系统(纤溶) 组成 纤溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 内源性途径 外源性途径

病因和发病机制 按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型 血管壁异常 血小板异常 凝血异常 抗凝及纤维蛋白溶解异常 复合性止血机制异常

血管壁异常 先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病 获得性 感染:如败血症；过敏:如过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等

血小板异常 血小板数量异常 血小板减少 ①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；②血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)； ③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；④血小板分布异常：如脾功能亢进等 血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等

血小板质量异常 遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病 获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见

凝血异常 先天性或遗传性 血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症 遗传性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症 获得性 肝病性凝血障碍 VitK缺乏症 尿毒症性凝血障碍等

抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为获得性疾病 肝素使用过量 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成 蛇咬伤、水蛭咬伤 溶栓药物过量

复合性止血机制异常 先天性或遗传性 血管性血友病(vWD) 获得性 弥散性血管内凝血(DIC)

临床表现 出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别） 相关疾病体征 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等 一般体征 心率、呼吸、血压、末梢循环状态等

常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性 常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性 性别 女性多见 女性多见 多为男性 家族史 较少见 罕见 多见 紫癜 常见 多见 罕见 大片瘀斑 罕见 多见 可见 血肿 罕见 可见 常见 关节 罕见 多见 多见 内脏 偶见 常见 常见 眼底 罕见 常见 少见 月经 少见 多见 少见 手术外伤 少见 可见 多见

实验室检查 筛选试验（见下表） 血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验 血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、 凝血异常 Fg PT APTT TT

确诊试验 血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1 血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg TXB2等 凝血异常 凝血活酶 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 凝血酶 Ⅱ F1+2 纤维蛋白原 Ⅰ

确诊试验 抗凝异常 AT PC FⅧ:C抗体 纤溶异常 3P FDP D-D PLG t-PA等 特殊检查

诊断标准 病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断 先天性或获得性 临床表现初步鉴别 血管性、血小板性或凝血障碍性 筛选试验明确 确诊试验 证实血管性、血小板性或凝血障碍性

治 疗 病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质 止血治疗 补充血小板或凝血因子 药物：支持毛细血管，VitK，抗纤溶 DDAVP以及局部止血 促血小板生成 TPO IL-11 其他治疗

其他治疗 抗凝 肝素 血浆置换 手术 中医中药 基因治疗

复习思考题 临床上如何鉴别血小板及血管性疾病、凝血性疾病所致出血？ 狼疮性抗凝物的检测及临床意义。 AT与肝素在抗凝血中的作用机理。 出血性疾病的诊断思路。 应用肝素抗凝血时，需要监测凝血功能，请问是监测APTT还是PT，为什么？