支气管哮喘病人麻醉 昆明医科大学第一附属医院麻醉科 乔飞
病 例 患者李xx，男，52岁，因 “胆道结石”拟行“胆道探查 术”。患者有“支气管哮喘” 病史三十年，三年前曾在 病 例 患者李xx，男，52岁，因 “胆道结石”拟行“胆道探查 术”。患者有“支气管哮喘” 病史三十年，三年前曾在 “全麻”下行“胆囊切除、胆 道探查术”，术中两度发作 哮喘，麻醉及抢救用药不 详。现每年平均发作5-8次， 平时发作自行沙丁胺醇喷 雾可缓解,最近一次发作为 三个月前。 术前检查肺功能测定提 示大、小气道阻力增加， FEV180%，其余各项检查 均无明显异常。
术中支气管痉挛的高危人群 有哮喘病史患者术中 支气管痉挛的发生率 在10%左右； 近两年中有哮喘发作 史的患者，术中哮喘 发作的几率明显升高， 且时间越近，术中和 术后支气管痉挛的发 生率越高； 近期上呼吸道感染是围 术期支气管痉挛的主要 危险因素之一； 术中支气管痉挛的发生 率插管全麻（8.9%）要 高于不插管全麻(0%)及 区域麻醉(2.2%)；胸部 和腹部手术支气管痉挛 的发生率要高于其它手 术（39.5%,10.4%）。
麻醉期间哮喘发作的诱因 一、麻醉深度不够 二、药物选择不当 三、气管插管不当 四、分泌物等对气道 的刺激 五、其它 不能有效抑制气管导管 或手术刺激引起的神经体 液反射 二、药物选择不当 采用箭毒、吗啡或快速 输入低分子右旋糖苷可激 惹肥大细胞释放组织胺 三、气管插管不当 四、分泌物等对气道 的刺激 五、其它 硬膜外阻滞平面过广 （交感阻滞、迷走相 对兴奋）、输血、体 外循环开放主动脉后、 手术刺激等均可诱发 气道痉挛
诱 导 ？ 维 持 ？
麻 醉 药 物 吸入麻醉药 肌松药 静脉麻醉药 阿片类药物
吸 入 麻 醉 药 吸入麻醉药均有舒张 气管平滑肌的作用， 在离体条件下强度为： 地氟醚>氟烷>异氟醚> 安氟醚>七氟醚。但 在活体七氟醚降低气 道阻力的程度大于的 异氟醚和氟烷。 七氟醚诱导插管，可使 轻到中度哮喘患儿气道 阻力先增加，但在临床 上无明显不良后果。 卤代吸入麻醉药支气管 扩张作用依赖于上皮的 完整性，因此对于那些 支气管处于过度反应状 态的患者（如哮喘）内 皮可能已受损，支气管 扩张作用可能已无法生 效。
吸 入 麻 醉 药 有资料报道在麻醉诱导 时使用吸入较静脉有优 势，但也有资料报道使 用吸入麻醉药的患者， 术中哮喘的发生率要高 于静脉麻醉。
静 脉 麻 醉 药 异丙酚有气道保护作用， 可抑制麻醉诱导和插管 引起的支气管收缩，其 作用机制和间接抑制迷 走神经张力有关； 异丙酚诱导气管插管， 气道阻力显著低于用 硫喷妥钠和依托咪酯 诱导； 异丙酚在特异性过敏病 人甚至正常人也有诱发 组胺释放进而导致支气 管痉挛的可能，这可能 和大豆油及卵磷酯有关； 硫喷妥钠有组胺释放作 用。
静 脉 麻 醉 药 氯胺酮在哮喘持续状态 及支气管痉挛治疗中所 起的重要作用已得到国 内外的一致认可； 氯胺酮兴奋交感神经和 抑制迷走神经间接起到 松驰气管平滑肌肉的作 用； 能否通过雾化吸入充分 发挥其直接舒张气管平 滑肌的作用，正在进一 步研究之中。
阿片类药物 肌松药 芬太尼及其衍生物在离 体实验中也有舒张气道 平滑肌的作用，但在活 体有拟副交感的作用， 需和抗胆碱药合用。 吗啡有组胺释放作用 大部分非去极化肌松药 用于哮喘患者是安全的， 卡肌宁虽有组胺释放作 用，但在临床剂量下对 离体气管平滑肌张力无 明显影响，但仍需慎用。 琥珀胆碱有组胺释放作 用
讨 论 维 持 诱 导 吸 入 静 脉 吸 入 静 脉
讨 论 预防措施 如何安全度过拔管期？ 糖 皮 质 激 素 利 多 卡 因 β 受 体 激 动 药 氨 茶 碱
麻 醉 实 施 诱 导 维 持 阿托品 - 0.5mg ivgtt 地米 - 10mg ivgtt 咪达唑仑- 3mg iv 七氟烷 - 8%（潮气量法） 维库溴铵- 8mg iv 七氟烷 3 -3.5%
拔 管 手术结束前30min —— 氟比洛芬酯50mg ivgtt 手术结束前10min —— 七氟烷降至 1% 拔 管 手术结束前30min —— 氟比洛芬酯50mg ivgtt 手术结束前10min —— 七氟烷降至 1% 手术结束前5min —— 七氟烷降至 0.6% 手术结束 —— 七氟烷降至 0.4% 直至自主呼吸出现（手术结束后约1.5min） ，当潮气量 大于350ml，停用七氟烷，并拔出气管导管（手术结束 后约7min），面罩吸氧，病人于手术结束后12min睁眼， 15min后安全送返病房。
术中情况
吸入优于静脉的 全麻患者？？
谢谢