不施行心肺復甦術 醫學倫理中心 著作 林世章 醫師

大綱 臨終倫理議題常見名詞簡介 不施行心肺復甦術與已施行心肺復甦術之撤除 的倫理議題探討 現行法律規範 Terminal illness (末期病患) 不施行心肺復甦術 無效醫療 不施行心肺復甦術與已施行心肺復甦術之撤除 的倫理議題探討 自主權/生命權/死亡權 思考的面向 現行法律規範 醫療法 安寧緩和醫療條例

Terminal illness (末期病患) 台灣安寧緩和醫療條例第 3 條第二款 末期病人 指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

Terminal illness (末期病患) 美國德州1999年預立醫囑法案 病人存在一個無法治癒的狀況,傷害或疾病 依據合理的醫療判斷可以預期病人將在未來六 個月內死亡 即便使用最極致的維生治療仍無法改變病人預 後 *參考1999美國德州Advance Directive Act

心肺復甦術 在特定情形下 依一定治療準則 給予一系列診斷治療以回復或穩定病人生命徵象 並盡力減少各重大器官功能(特別是中樞神經)受損 沒有正常呼吸/沒有自發循環 生命徵象不穩定 急性冠心症/急性腦中風 依一定治療準則 美國心臟醫學會心肺復甦術及緊急心血管疾病照護臨床指引 到院前照顧/BLS/ACLS/復甦後照護 急性冠心症/急性中風 給予一系列診斷治療以回復或穩定病人生命徵象 並盡力減少各重大器官功能(特別是中樞神經)受損

拒絕被施行心肺復甦術 Do Not Resuscitate (DNR); No CPR 基於某些原因 即便在特定情形下 通常為末期病患 即便在特定情形下 通常是沒有正常呼吸/沒有自發循環 或是 生命徵象不穩定 也不願意再藉由依一定治療準則給予之一系列 診斷治療試圖回復或穩定生命徵象

不施行心肺復甦術 台灣安寧緩和醫療條例第 3 條第三款 心肺復甦術 指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。

拒絕被氣管插管 Do Not Intubate (DNI); No intubation 不希望在呼吸衰竭時 接受氣管插管 以人工呼吸器維持生命徵象

無效醫療 Medical futility 醫療提供者認為病人或家屬期待的治療不合理, 認為不 應提供造成的爭議時, 能否拒絕提供該治療的議題 無任何證據證明有效甚至有明確證據證明無效 希望以殺死細菌的抗生素治療病毒感染 無法達到他們希望的目標 已多處轉移的癌症, 仍希望切除所有病灶以求根治 已腦死的病患, 希望藉由CPR或其他治療讓病患再度清醒 醫療專業判斷, 對病人造成的傷害明顯超出利益 對於已無任何機會生存或恢復之病患, 單純以ECMO維持生物性生命徵象 對於治療的內容一知半解, 其要求將使醫療完整性喪失 對於DNR的要求, 像吃Buffet一樣, 任意挑選.如:要電擊不要壓胸; 什麼都要但不要氣管插管…

臨終倫理議題的體系 醫療提供者: 認為應該或 無法不給予維生治療 認為不應該或 無法給予維生治療 病人/代理人: 要求維生治療 合意 “生存權 ”的爭議  無效醫療相關的議題 不同意維生治療 “死亡權 ”的爭議  DNR或安樂死相關的議題

安樂死議題的體系 病人有意識/自我決定的能力(competent) 病人沒有意識/自我決定的能力 (incompetent) 消極性不給予或移除維生治療 病人意識清楚出於自由意志拒絕或移除維生治療 家屬或代理人代為決定拒絕或移除維生治療 積極性介入縮短其生命 病人意識清楚出於自由意志要求施予將直接導致其死亡的方法 家屬或代理人代為要求施予將直接導致其死亡的方法

非心智健全之成年人 非出於自由意志 積極 施予直接導致其死亡的方法 非嚴重,瀕死, 末期不可治癒之病患 心智健全之成年人 出於自由意志 爭議大 非心智健全之成年人 非出於自由意志 積極 施予直接導致其死亡的方法 非嚴重,瀕死, 末期不可治癒之病患 心智健全之成年人 出於自由意志 消極 拒絕或移除維生治療 嚴重, 瀕死, 末期不可治癒之病患 爭議小

大綱 臨終倫理議題常見名詞 不施行心肺復甦術與已施行心肺復甦術之撤除 的倫理議題探討 現行法律規範 Terminal illness (末期病患) 不施行心肺復甦術 無效醫療 不施行心肺復甦術與已施行心肺復甦術之撤除 的倫理議題探討 自主權/生命權/死亡權 思考的面向 現行法律規範 醫療法 安寧緩和醫療條例

先聚焦在最沒有爭議的狀況 心智健全之成年人出於自由意志 罹患嚴重, 不可治癒疾病且 有專業證據顯示近期內(數週或數月)死亡已不 可避免 有能力知悉並判斷資訊 有能力替自己做決定 罹患嚴重, 不可治癒疾病且 有專業證據顯示近期內(數週或數月)死亡已不 可避免 拒絕接受維生治療或者要求移除已被給予之維 生治療

倫理學上的依據 自主權 1914年美國大法官Cardozo在判決書中寫到 要件 “Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body” 要件 心智健全 成年人 有權利決定自己要接受怎樣的處置

倫理學上的依據 其他倫理學原則 不傷害原則和行善原則應常放在一起思考 我們對於病患的治療決策本來就是在利益和損 害之間權衡 當我們評估造成的損害會超出可能的利益時, 我們就有義務不那麼做 並且, 利益與損害的判斷應站在病人的立場思 考, 尊重病人的決定

生命權 vs 死亡權 生命權的內涵不只是生物性生命的存續與否 至少應該還包含 尊嚴 免於痛苦和恐懼 一定的生命品質(自主, 免於依賴) 心靈, 精神和宗教等層面的滿足… 當生命因疾病或傷害而被迫必須以犧牲部分甚 至全部內涵的狀態才能存續時 病人能否拒絕以這樣的狀態存續

美國醫學會倫理守則—瀕死病患權利 1.4 瀕死病患 a. 謹記我們雖有保存生命的義務, 但當我們無法治癒病患且死亡已無可避免會在近期內發生時, 我們也有責任要確保病人在瀕死的過程儘可能擁有尊嚴和舒適 b.尊重病患關於治療決策的自主權, 包含拒絕治療的權利 我們有救命的義務 也有讓病人走得有尊嚴 走得舒適的義務

c. 尊重末期病人臨終前享有接受減緩痛苦的治 療的權利, 即便這些減輕苦痛的治療可能縮短 其生物性的生命 d. 要認知病人和他們的家人可能會有身, 心, 靈和情緒上受到照護的需求, 不只在病人瀕死 的過程甚至在病人過世之後

Doctrine of Double Effect (雙效原理) 兩個面向的考慮 一個行為可能同時帶來好的和不好的結果 行為的內在動機是否良善和行為造成的結果好壞, 可能並不一致 一個造成不好結果的行為可被允許的條件 行為原本要達成的目的是被允許或良善的 行為所造成的惡果並非行為的初衷 行為造成的良善效應與惡果間的比例必須適當

現實面要考慮的問題 臨床人員要能跨出心理障礙 在符合上述討論的條件下 醫療人員應病患拒絕接受維生治療要求而不給 予(withhold)維生治療 或者應病患移除已被給予之維生治療要求而移 除維生治療 兩者在法律上和倫理上是完全相同的 甚至, 後者在臨床上更具重要性

誰能精確預知病人死期? 畢竟, 符合前述如此嚴謹定義的情況不多 多數情形下, 我們並不知道個別病患在某個危急的狀 況下經過搶救的預後 恢復健康, 保有一定生命品質 意識清楚; 仍能維持一定生活的獨立性 生命雖可仰賴維生治療延續, 但嚴重影響生命尊嚴或品質 意識昏迷 或 呼吸器依賴 或 需長期仰賴血液透析 維生治療只是拖延“瀕死過程”(prolong dying process) 走向多重器官衰竭 呈現腦幹死徵象 隨著病情進展, 部分第二種和第三種狀況更是我們需 認真考慮撤除維生治療的對象

大綱 臨終倫理議題常見名詞 不施行心肺復甦術與已施行心肺復甦術之撤除 的倫理議題探討 現行法律規範 Terminal illness (末期病患) 不施行心肺復甦術 無效醫療 不施行心肺復甦術與已施行心肺復甦術之撤除 的倫理議題探討 自主權/生命權/死亡權 思考的面向 現行法律規範 醫療法 安寧緩和醫療條例

醫療法對病患自主權的尊重 醫療法第63條 醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。 前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。 第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。

醫療法對病患自主權的尊重 醫療法第64條 醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。 前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。 如果病患已事先明確表示不同意心肺復甦術, 依 據醫療法對自主權的尊重, 醫療機構不應違反病 人意願強迫施行

台灣安寧緩和醫療條例 立法目的 安寧緩和意願書 第1條 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例。 第 4 條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署： 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。 二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。 三、立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。 第 5 條 二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。 不可治癒和末期 很難定義; 多嚴重才是嚴重 不可治癒很難具體定義 多近才叫近期?

台灣安寧緩和醫療條例 不施行心肺復甦術的特別規定 第 7 條 不施行心肺復甦術，應符合下列規定： 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。 前項最近親屬之範圍如下： 一、配偶。二、成人子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。 五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。 不可治癒和末期 很難定義; 多嚴重才是嚴重 不可治癒很難具體定義 多近才叫近期?

台灣安寧緩和醫療條例 撤除維生治療的特別規定 第 7 條第6至9項 末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。 最近親屬未及於醫師施行心肺復甦術前，依第三項至第五項規定出具同意書時，原施予之心肺復甦術，得經醫療委任代理人或第四項第一款至第三款之親屬一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後，予以終止或撤除心肺復甦術。 前項得簽署同意書之親屬，有已死亡、失蹤或不能為意思表示時，由其餘親屬共同簽署之。 第七項之醫學倫理委員會應由醫學、倫理、法律專家及社會人士組成，其中倫理、法律專家及社會人士之比例，不得少於三分之一。 不可治癒和末期 很難定義; 多嚴重才是嚴重 不可治癒很難具體定義 多近才叫近期?

現行法律規範的問題 安寧緩和醫療條例對於不施行心肺復甦術做出非常嚴格的 特別規定 此與醫療法關於病人自主權的規定是否有所衝突 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。(其中至少一位具相關專科醫師資格) 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 此與醫療法關於病人自主權的規定是否有所衝突 試想, 如果今天一個30歲的病人被診斷胃穿孔; 雖然醫師詳 細說明不手術有非常高的風險可能導致敗血症死亡; 病患 心智健全也十分清楚後果, 但仍堅持只願接受保守治療  醫師能否以強迫的手段把病人放倒硬是送進開刀房開刀? 那麼, 何以包含各種侵襲性治療的心肺復甦術必須限定在 末期病患才能適用?

現行法律規範的問題 對於移除維生治療的規範嚴苛地不合理 第四項第一款至第三款之親屬一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過 第四項第一款至第三款之親屬 一、配偶。二、成人子女、孫子女。 如果這麼嚴苛的條件都符合了, 親屬也都簽名要求了, 送醫倫委員會審查的目的是什麼? 醫倫委員會有可能/有資格拒絕嗎? 對於移除維生設備的程序和移除後可能面對的問題 (病患痛苦, 醫療人員和家屬的衝擊)欠缺配套辦法 即便在這麼嚴苛, 這麼沒有爭議的規範下, 法律仍未明 確規範在這樣的條件下, 撤除維生治療或者為促進病 患尊嚴/減少痛苦而給予的治療若縮短生物性生命不負 任何法律責任!

結論 生命權的內涵不應只是生物性生命的存續與否 臨終倫理議題是每個人都會面對, 也必須思考的議題 心智健全的成年病人有權利拒絕接受維生治療(CPR) 或者要求移除已被給予之維生治療, 特別是存在末期 疾病時 應病患拒絕接受維生治療要求而不給予維生治療或者 應病患移除已被給予之維生治療要求而移除維生治療, 兩者在法律上和倫理上應是完全相同的 面臨在拒絕心肺復甦術, 或撤除維生治療的病患可能 遭遇的痛苦及其處置, 應有完善的辦法 對於醫療人員和家屬的壓力也應給予適度關切

倫理和法律的思考有其類似之處 常都是在做利害衡量 問題在於以誰的利害做標準 由誰來衡量? 謝謝觀看!