创建乡镇卫生院产科建设合格县省级复评方法与要求 湖南省妇幼保健院 方超英

一、工作进展与成绩 2005年：申报11个县，通过8个县 2006年：申报19个县，通过12个县 2007年：申报25个县，通过23个县 2008年：拟申报31个县 到目前为止省级复评通过43个县,仍有53个县未申报，个别市州此项工作尚未启动。原则上2009年底，全省到完成全部创建工作。

取得的成绩 各级政府和卫生行政部门高度重视乡镇卫生院产科建设，投入大量财力。 乡镇卫生院通过创建活动产科质量和医院业务量有大幅度提高 卫生行政部门建立了长效机制规范和加强了对机构管理，促进了乡镇卫生院的长足发展 孕产妇的生命安全受到了全社会的重视

二、评估依据及方法 评估依据： 《湖南省乡镇卫生院产科建设指导标准》 《湖南省创建乡镇卫生院产科建设合格县市区评估验收办法》 评估方法： 听取汇报、实地查看 考试考核、明察暗访 人员组成：妇社处领导、省市两级产科专家

往年评分标准：今年将适当调整分值权重 总分100分，75分为合格 业务用房：25分， 基本设备：30分 人员设备：10分， 考试考核：15分 产科质量：20分， 附加分： 被检单位的确定原则：随机抽取、每县≥5个乡 中心乡：抽50% 一般乡：抽20% 防保型：酌情抽取

一）卫生行政管理： 1 检查内容与方法： 听卫生局汇报：很关键！ 查卫生局资料： 日常管理：机构准入与管理相关资料 创建工作相关资料 新农合的报帐存根

卫生院资料：查核人员资职、数量与实际情况是否相符（病历） 机构：执业许可、母婴保健技术许可 个人：产科、麻醉医师 资格证、执业证、母婴保健技术考核合格证 暗访服务对象：核实情况

2 行政管理重点： ①指导思想明确： 把创建活动作为手段，注重在硬件改善的同时加强内涵建设，促使整体水平提高。 ②探索科学管理的新思路： 如:把机构管理与新型农村合作医疗的报帐结合，对乡镇卫生院执业管理（特别是违规高危截留）和剖宫产率的控制起到很好的促进作用。

二）硬件建设 1 检查内容与方法：产科业务用房与设备 ⑴房屋：产科门诊、产房、手术室、母婴同室 布局与管理：流程合理，整齐干净 人性化程度：设附加分（厕所、空调）

⑵设备：必需的产科检查与急救设备，与功能相对应的辅助检查（ B超、心电图、检验科等） 设备与功能需求是否匹配 设备是否处于功能状态 医师、护士是否会使用设备 了解设备使用情况（查病历）

三）产科管理（重点） 1 检查内容及方法： 查看科室制度与业务管理登记本： （及时、真实、完整、规范） 业务学习、疑难病例讨论 转诊登记、危急重症抢救 产房分娩、手术麻醉登记 医生、护士交接班记录等 查产科规章制度、诊疗常规的执行情况： 通过查病历和询问医务人员获得

2 基本按省厅要求规范管理 病历书写 产程图监测产程 产科出血有计量措施（接血盆） 规范产房分娩登记本 产房张贴四个产科急救流程图 （部分备有抢救包） 15种抢救药品基本齐全、是否知道使用？

四）产科技术水平（重中之重） 1 检查内容与方法： 查看病历：任意抽查或全查 考试考核：按上报人员100%参考 现场提问：

2 重点： 整体技术水平 医务人员的求知欲、学习态度是否端正 各级医疗保健机构对基层的培训力度：乡镇技术水平的提高与该地上级医疗保健机构的指导水平和培训方法有直接关系。 医务人员参考率，必要时参与剖宫产的外科医生也要考试

三、存在的问题 总体状况： 主要差距： 硬件建设基本符合要求，但软件建设存在一定的差距 孕产妇系统管理紊乱：高危截留，剖宫产问题，超范围服务等 产科质量管理与产科技术水平

０７年25个县省级复核情况 业务用房 基本设备 人员资质 考试考核 产科管理 总分 应得分数 25 30 10 15 20 ≥75 实际得分 (占%) 21.9 (87.6 ) 27.2 (90.7) 9.1 (91) 11.4 (76) 12.3 (61.5) 82.1 考试考核：最低得分７.９ 产科管理：最低得分８.３

（一）卫生行政部门问题： １、《创建》工作指导思想不明确： 个别县局领导不知道《创建》的具体工作标准，卫生局没有整体的创建工作实施方案和具体要求，把所有《创建》工作交给妇幼保健院完成。 急于求成：重硬件、轻软件

２、对乡镇卫生院产科建设监管不严：卫生行政部门没有指制定有效的管理办法 过多考虑乡镇卫生院“吃饭”的事： 产科准入不严，超范围执业现象明显 高危截留、剖宫产率居高不下：

（二）妇幼保健院存在的问题： １、技术指导作用发挥不良： 技术指导人员本身素质不高：不能履行妇幼保健院的职责，个别县花了钱没办好事，劳命伤财。 错误指导：个别县病历造假从05年开始，部分县各种医疗管理登记本（手术登记、产房登记、专干表卡）仍有不真实的情况 没有认真理解[标准]：设备的添置注意了大件、忽略了必备的小件，如器械台、低压吸引器等。

２、指导、培训效果不佳： 满足于上大课：没有注重实际能力的提高，实地针对性指导不到位。 产科三基知识训练不够：正常产程的观察处理，异常产程的识别，病历书写规范等 急救能力的培训不够：急救药和急救设备不会使用与不在功能状态，高危妊娠和危急重征不能及时识别与正确转诊等。

（三）乡镇卫生院存在的问题： 1、存在一定的医疗隐患但未引起重视： 超范围服务：高危截留现象明显 剖宫产率高：平均38.9% （孕产妇死亡44.4%） 无医疗管理制度: 无高危转诊、疑难病例讨论、危急重症抢救、科室业务学习等

药物使用不规范、很随意: --青酶素皮试晚上、单人 --平产后常规使用2-4种抗生素 --多种药物放在一瓶液体内静滴 --产妇常规新生儿耳毒性药物 --剖宫产后常规使用KCL和大剂量止血药

基本的、必须的检查项目缺如： 剖宫产：不做PLT、不能配血、凝血功能、肝肾功能等 平产：不能做三大常规 重要的检验、检查项目无存根：如血型

医疗安全防范意识差： --产后出血计量不准：绝大部分估计过少 --医疗效果不良患者的补救处理不积极： 如：新生儿窒息的发生率很高、但转诊率低；新生儿臂纵神经损伤后不能及时识别和正确处理，导致后遗症的产生；腹部伤口感染经久不愈等。 --知识更新慢：消毒方法、诊断治疗原则等

2、病历书写问题：（仍有个别乡无产科病例） 有形式、但内涵不足： 为“完成病例”而写病历： 千遍一律、明显作假、前后矛盾 病历书写的基本技能训练不够： 特别是入院记录、首次病志、术前小结、产程观察、特殊检查和治疗的记录有待进步。 产科观察和处理留于形式：

3、医务人员的考试考核成绩不理想： 产科医生305人参考，平均74分 　（要求≥80分），43人＜60分（占14%） 外科医生12人参考，平均69分（未纳入统计） 个别县上报人数与实际人员数不符： 新生儿窒息复苏理论提高明显，但实际操作能力差

4、其他问题： 分娩量太少：少数年分娩＜30人，个别为0 乡专干工作形同虚设： 投入的硬件未很好的发挥效益，且维护不好

四、今年产科建设要求

省级评估的重点内容： 一）调整省级评审内容和分数权重： 原则：弱化硬件分值，提高软件分值 建议：增加以下五方面的考核内容： １、对卫生行政部门考核 ２、对乡卫生院院长和乡专干工作的考核 ３、对年分娩量设指标要求 ４、对市、县两级指导工作的考核 ５、提高产科管理和考试考核的分值 　　　（注意：具体考核方案以发文为准）

省级评估的重点内容： 二）改进省级评估方法： １、市、县两级师资的考试考核成绩记入该县总分：要求市、县两级尽快组建师资队伍并加强师资培训。整合技术指导力量，并落实工作指责。 2、增加对市级的检查：查看市级对县级督察和指导的原始资料，要求市级、县级师资全程陪同。 3、加强对已创建合格县市区的后续监管：开展县级自查和省、市级复核

市、县级卫生行政部门任务 ： 1、加强对母婴保健技术的监管： 制定和落实长效机制：与新农合报销管理相结合，遏止目前高危截留和剖宫产过高的局势。单纯的处罚不能解决根本问题。 严格执法：

市、县级妇幼保健机构任务： １、当好卫生行政部门的参谋和助手： 分片包干： 硬件建设：强调规范、标准。 市级产科技术骨干至少要指导创建县的1-2个乡卫生院，并成为全县的示范点 县级产科技术骨干应当指导每一个乡镇卫生院。 技术培训强调：一对一的实地指导，不能满足于上大课，注重“三基”培训。 硬件建设：强调规范、标准。

2、督导中重点注意“三个一票否决”： 发生重大医疗事故 弄虚作假 医务人员考试考核不及格 　建议：暂未开展的市县先要吃透标准，必要时先到已创建县学习，避免走弯路

3、特别提醒： 不要修改以前的病历和“做病历” 不要因为病历质量不高或存在高危截留而不提供病历 不要因为剖宫产率高不如实填写分娩和手术登记本 不要怕考试成绩不理想而有意隐瞒医生人数 不要为了得高分而按照“标准”准备相关资料 不要只注重医师培训而忽视护理管理培训

预祝成功！