第五届中国肺癌高峰共识会 2008 年3 月7- 8 日, 中国抗癌协会肺癌专业 委员会召开了“第五届中国肺癌高峰共识会”, 来自全国的50 多位专家, 讨论了非小细胞肺癌N2 之诊断和治疗, 形成了非小细胞肺癌N2 之诊断和治疗的中国共识。

共识级别 本共识的共识级别为: 1A 级: 基于高水平证据( 严谨的Meta 分析或RCT 结果) , 专家组有统一认识; 1B 级: 基于高水平证据( 严谨的Meta 分析或RCT 结果) , 专家组有小争议; 2A 级: 基于低水平证据( 多个非随机临床试验或回顾性分析) , 专家组有统一认识; 2B 级: 基于低水平证据, 专家组无统一认识,但争议不大; 3 级: 专家组存在较大争议。

共识一: ⅢAN2 非小细胞肺癌, 应进一步细分为： ⅢA1、ⅢA2、ⅢA3、ⅢA4。 ⅢA3: 术前分期( 纵隔镜、其它的淋巴结活检或PET /CT) 发现的单站或多站淋巴结转移; ⅢA4: 巨块或固定的多站N2 淋巴结转移( CT 扫描图上短径>2 厘米的淋巴结) 共识级别: 2A。

手术疗效影响因素 N2、隆突下淋巴结转移和腺癌4 个因素是N2 患者 在欧美国家, 20 世纪80 年代以前, 大部分N2 的首选治疗策略为单独放射治疗[1, 2] , 2 年生存率在 4%～11%之间[ 3] 。日本的Naruke、美国的Martini 于20 世纪七八十年代分别报道了手术能使小部分 的N2 患者长期生存[4, 5]。之后一系列的研究显示, N2 的术后生存率存在极大差异, 5 年生存率在6% ～35%之间, 这些研究也提示, 术前发现的N2、多站 N2、隆突下淋巴结转移和腺癌4 个因素是N2 患者 手术疗效不佳的重要影响因素[2]。 我国的情况不同于西方国家, 一直以来大部分的 N2 是外科的治疗对象, 5 年生存率在15%左右[6- 8]。

ⅢAN2 细分 1997 年Ruckdeshel 等根据纵隔镜下淋巴结转移数 目提出将ⅢAN2 细分为4 类, 即ⅢA1～ⅢA4[11] , 之后于2003 年进一步修订而成为美国胸科医生学院的分类标准[ 12]。 这一分类的特点, 是将临床N2 进一步分为巨块和非巨块两类, 前者完全不属于外科 治疗的范围, 后者手术的作用仍需商榷。

还有一种分类是在N2 的基础上, 根据原发肿瘤大小来决定治疗策略, 其认为T3N2 者完全不能从手术中获益, T1N2、T2N2 是否手术应根据N2 的状况决定[1]。

按Ruckdeshel 分类法进一步细分 本次共识会上, 我国的专家们一致同意将N2 按Ruckdeshel 分类法进一步细分, 以便有效地指导我国的ⅢAN2 非小细胞肺癌的治疗。这里所谓的巨块淋巴结( bulk) , 指的是在螺旋CT 扫描图上短径超过2 厘米特别是有节外侵犯的淋巴结。

共识二: 影像学诊断的N2, 应通过纵隔 淋巴结活检证实 共识级别: 1B。

一直以来, 影像学上的N2 和病理N2 的一致 性存在争论 我国的研究发现, 术前临床TNM分期和术后病理TNM分期的一致性仅为45%, 最主要的影响因素是对N 状态的判断 2007 年一项包括了5 111 例患者的系统分析显示, CT 诊断N2 的敏感性为51%, 特异性为86%。 40%CT 诊断为淋巴结转移的实际为良性； 20%诊断为良性的实际为恶性； CT 诊断纵隔淋巴结是否转移存在着过度诊断或诊断不足两种相反情况[14]。 PET 诊断N2 的敏感性为74%, 特异性为85%, 同样存在假阳性的问题[14]。 因此, 影像学诊断为N2 的患者, 须通过纵隔淋巴结病理检查以进一步确诊。

标准：纵隔镜检查 目前确定纵隔淋巴结是否转移的标准有创手段仍然为纵隔镜检查, 6 505 例的检查结果显示, 敏感性为78%, 特异性为100%, 假阳性为0, 假阴性为11%。其他的有创检查包括经胸针吸活检术、经气管支气管针吸活检术、支气管超声内镜引导下穿刺活检术、食管超声内镜引导下穿刺活检术、胸腔镜活检术( 表1) [15]

共识三: 完全性切除的N2( ⅢA1～ⅢA2) 并且PS 评分良好的患者, 推荐含铂两药 方案的术后辅助化疗 共识级别: 1A。

N2( ⅢA1～ⅢA2)术后化疗 从ⅢAN2 的分类看, ⅢA1～ⅢA 2 实际上是术中或术后才发现, 术前之评价应为临床Ⅰ期或Ⅱ期, 其治疗策略当为手术为主的综合治疗。 近10 年的研究已奠定了含铂两药方案辅助化疗在此类型肺癌治疗上的地位, 辅助化疗可提高5 年生存率13%[16- 18] , 每治疗15 个患者, 可使1 位患者获得5年生存[19]。

共识四: 完全性切除的N2( ⅢA1～ⅢA3) 患者, 不推荐术后常规辅助放射治疗和 术后化放疗 共识级别: 2B

共识五: 对N2 ( ⅢA3) 的非小细胞肺癌, 推荐含铂方案的化放疗模式 ( 同期优于序贯) 共识级别: 2A。

N2 ( ⅢA3) 大量的研究已显示, 此类患者单纯手术的5 年生存率低于10%[ 25]。 2000 年Abdre 的研究发现, 术前已发现的临床N2 非小细胞肺癌患者, 单纯外科手术的5 年生存率只有3%( 多站淋巴结转移) 和8%( 单站淋巴结转移) , 近似于ⅢB 期非小细胞肺癌的治疗效果[ 10] 。 因此, 这类患者单纯手术或手术+辅助化疗均难于取得好的5 年生存率。

同期化放疗放疗技术要求 须注意的是, 同期化放疗成功与否, 与现代放射治疗技术的采用有密切关系。要求所有的病例均使用三维适形或调强放疗等先进技术, 如果做不到这一点, 对ⅢA3 非小细胞肺癌是否采用同期化放疗就值得商榷了。

共识六: 对N2( ⅢA3) 非小细胞肺癌化放疗( 45 Gy) 有效同时PS 评分为0～1 者, 推荐肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫, 不推 荐全肺切除术。如需全肺切除, 则不应手 术而采用继续放疗 共识级别: 2B。

共识七: PS 评分良好( 0～1) 的N2 ( ⅢA4) 患者, 推荐化放疗联合治疗( 同期优于序贯) , 不推荐单独的放射治疗 共识级别: 1B。

序贯 化放疗优于单独放射治疗 90 年代以后的3 个Ⅲ期临床试验确定了序贯 化放疗优于单独放射治疗, CALGB8433 研究, 序贯化放疗组的5 年生存率17%, 单独放疗组仅为6%( 155 例, P=0.012) 。 RTOG、ECOG、SWOG 联合研究共入组452 例, 5 年生存率8%对5%, ( P= 0.04) 。Le Chevalier 的研究入组353 例, 3 年生存率12%对4%( P=0.02) 。

同期化放 疗优于序贯化放疗 21 世纪初, 4 个Ⅲ期临床试验确定了同期化放 疗优于序贯化放疗( 表2) [30]。 对ⅢAN2 非小细胞肺癌同期化放疗有利的因素主要有: 良好的肺功能即第一秒用力呼气( FEV1)> 800 cm3、体重下降不超过基础体重的5%、0～1 的PS 状态。

在本次的共识会上, 75.6%的专家推荐同期化放疗应成为ⅢAN2 非小细胞肺癌的标准模式, 并建议使用三维适形或调强放疗技术, 但对于条件不够成熟的医院, 对同期化放疗仍然应十分慎重。