羅福松 醫師 林口長庚紀念醫院兒童內分泌科 長庚大學醫學院助理教授 臺灣兒童糖尿病關懷協會

引言 糖尿病兒童在一天之中，有將近4至8小時待在學校上課，這也是我們家長最擔心的時刻；有些家屬為了看到小孩一眼才安心，當起了學校的志工媽媽。 導因於此，筆者參照了美國糖尿病學會的導引，提供此篇文章給病童父母及學校老師、校護及其他工作人員合力照護求學的病童之用。

長庚兒童醫院第1型糖尿病兒童及青少年的簡單病因分類

長庚兒童醫院第1型糖尿病兒童及青少年男女比及年齡別

長庚兒童醫院1998-2006年第1型糖尿病兒童及青少年按年齡分組

糖尿病不是糖果吃太多或飲料喝太多造成， 糖尿病不會傳染， 那糖尿病是什麼？

引起糖尿病的原因 引起糖尿病的原因有很多 包括第1型、第2型糖尿病、胰臟疾病、內分泌疾病、藥物或化學品引起者、胰島素接受器異常、某些遺傳疾病及感染、妊娠糖尿病等。

糖尿病兒童發病時的臨床症狀 症狀 百分比 (%) 多喝 96.8 體重下降 95.7 多尿 94.2 疲倦 89.1 腹痛 61.3 多吃 56.9 呼吸喘 56.8 偶吐 50 意識喪失 25.3

第1型糖尿病 發生於兒童期糖尿病絕大多數為第1型糖尿病，屬於胰島素依賴型糖尿病，是胰島B細胞被破壞所致，90%以上是自體免疫破壞造成，其餘不明原因破壞的。 有文獻報告顯示，絕大部分的第1型糖尿病患者無家族史。另有一項對於同卵雙胞胎的觀察顯示，雙胞胎之一在40歲以前發病時，另一位雙胞胎發病的機會約只有1/2，這表示有遺傳體須有環境因素的配合才會發病。 然而遺傳體質及環境因素，也正是目前醫學界長期以來最想瞭解的，陸續已有十幾種基因位置與第一型糖尿病有關，如HLA DQα52Arg、HLADQβ57non-Asp、Insulin minisatellite VNTR、D15S107等，但是還需要被證實。

自體免疫第1型糖尿病的自然史假說

為什麼糖尿病兒童一定要嚴格控制血糖？ 1993年美國與加拿大的29個醫學中心完成了DCCT trial（Diabetes Control and Complications Trial糖尿病控制與併發症試驗）， 將1441位第1型糖尿病人分成兩組，一組為積極治療組（一天注射三次以上胰島素及驗血糖四次以上），另一組為傳統治療組（一天注射1-2次胰島素及驗血糖或尿糖）。 結果糖化血色素可表示平均9.1 %；而積極治療組的糖化血色素平均為7.2%。追蹤6.5年後，積極治療組比起傳統治療組：視網膜病變減少了76%，微蛋白尿減少39% ，多量蛋白尿減少54 %，明顯神經病變減少60 %。在240位糖尿病青少年的結果也是類似，視網膜病變減少了53%，減緩視網膜病變繼續進展有70%，微蛋白尿減少55%。 總而言之，嚴格控制血糖對預防糖尿病的慢性併發症是很重要的。但是，積極治療組的病人患低血糖的次數是傳統治療組的兩倍，所以定時定量很重要。

什麼是良好的糖尿病控制標準？ 以下是理想的糖尿病控制標準 1. 飯前血糖儘量在80至110 mg/dl間。 3. 糖化血色素小於7%以下。 但是學齡前兒童可以更寬鬆，因為這些小朋友表達有限，而且有時不一定能配合，以儘量不低血糖為基礎。

糖尿病兒童照顧的基本要件 注射胰島素 配合營養師的飲食控制 規律的運動 良好的心情等，倘若能下功夫於此，就能把血糖控制好。

正常人24小時的血糖濃度與胰島素的分泌 持續性基礎性胰島素分泌 餐後胰島素的分泌增加 可以抑制肝臟葡萄糖的生成與身體腦部及其他組織葡萄糖的基礎使用 中或長效胰島素 餐後胰島素的分泌增加 可以增加餐後因消化所吸收糖分的葡萄糖使用與儲存，進而控制血糖的上升 短或速效胰島素

胰島素若依作用時間可分為 速效型 短效型 中效型 外觀清澈，商品如Humalog (Insulin lispro)、Novorapid (insulin aspart)、insulin glulisine，約5-15分鐘後開始作用，比一般短效胰島素作用快，所以號稱可馬上打馬上吃，作用最高峰為0.5-1.5小時，有效作用時間為3-5小時，比較不會與中效型胰島素作用時間重疊。 短效型 外觀清澈，商品如Actrapid、Velosulin、Humulin R等，約1/2-1小時後開始作用，作用最高峰為2-3小時，有效作用時間為5-8小時。 中效型 外觀白色混濁，商品如Prostaphane、Insulatard、Monotard、Humulin R等，約2-4小時後開始作用，作用最高峰為4-10小時，有效作用時間為10-18小時。

胰島素若依作用時間可分為 長效型 混合型胰島素 商品如Ultratard、insulin glargine、insulin detemir等，約4小時後開始作用，作用最高峰為4-12小時，有效作用時間為18-30小時。 混合型胰島素 如70/30 human mix(70% NPH, 30% regular)、75/25 lispro analog mix (75% intermediate, 25% lispro)、70/30 aspart analog mix (70% intermediate, 30% aspart)、50/50 human mix (50% NPH, 50% regular)，超短效或中效胰島素以固定比例混合。

兒童及青少年的餐前血糖、 30天平均血糖、 HBA1c目標 年齡 (yr) 餐前血糖目標 (MG/DL) 30天平均血糖範圍(MG/DL) HBA1c目標 (%) <5 100-200 180-250 7.5-9.0 5-11 80-150 150-200 6.5-8.0 12-15 80-130 120-180 6.0-7.5 16-18 70-120 100-150 5.0-7.0 Nelson Textbook of Pediatrics,18th ed, 2007:2419.

Normal Insulin Secretion: The Basal-Bolus Insulin Concept The basal–bolus insulin regimen Breakfast Lunch Dinner Physiological insulin 45 30 Insulin (mU/L) 15 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00 Time Figure adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21

Normal Insulin Secretion: The Basal-Bolus Insulin Concept The basal–bolus insulin regimen Breakfast Lunch Dinner Physiological insulin Prandial insulin 45 Basal insulin 30 Insulin (mU/L) 15 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00 Time Figure adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21

彈性多劑量基礎胰島素-餐前速效胰島素 提供了理想的胰島素作用效果

彈性多劑量基礎胰島素-餐前速效胰島素 提供了理想的胰島素作用效果

彈性多劑量基礎胰島素-餐前速效胰島素 提供了理想的胰島素作用效果

第1型糖尿病人使用一天兩次胰島素注射 很難把血糖控制好

一天三次胰島素注射

Insulin pump-持續性皮下注射

飲食的控制 糖尿病飲食是一種健康的飲食，它是以均衡飲食為原則，平常人可以吃的六大類食物包括：奶類、主食類、蛋豆魚肉類、蔬菜類、水果類、油脂類，都可以一定的比例均衡攝取。 而且，糖尿病兒童所需要的基本營養素跟一般小朋友是相同的。營養師會根據小朋友的性別、年齡、活動量及生活習慣等，設計一份適合個人需求的糖尿病飲食，除了使病童的血糖平穩，趨近正常值，避免併發症發生，還能提供足夠的熱量與營養素，維持正常的生長與發育。

我好想吃 --

規律的運動 糖尿病兒童上體育課可與一般兒童一樣，因為運動的好處多多，可改善細胞對胰島素的敏感性，降低血糖。經過幾個月有氧運動後，可以減少20%胰島素需要量；可控制體重，減少肥胖的發生；增進體能，改善心臟血管功能，延緩慢性病的發生。運動前應先了解自己的身體，是否有無神經病變、視網膜病變或心血管病變；如果血糖過高（超過300mg/dl）或有酮酸血症，運動時會使升糖素及腎上腺素升高，使得血糖升高並惡化酮酸血症，嚴重時甚至於會導致昏迷。運動方式，盡量從事使用大肌肉群、韻律性的有氧運動，如快走、慢跑、游泳、騎腳踏車等。每週至少運動3-5次以上，每次運動時間開始時從10-20分鐘逐步增加至30-45分鐘；運動最佳時間為餐後1-2小時左右；運動強度可與健康人相似，達最大心跳速率的60-70%即可。

運動時的注意事項 1. 開始運動前最好先驗血糖，不要獨自運動，隨身攜帶糖尿病患者識別 卡。 1.  開始運動前最好先驗血糖，不要獨自運動，隨身攜帶糖尿病患者識別 卡。 2.  了解低血糖症狀及處理原則，並隨身攜帶低血糖急救包(低血糖急救包內應包括:巧克力糖膏,運動飲料,蘇打餅乾及升糖素) 3. 運動前可考慮減少胰島素的量（1-2單位）或增加碳水化合物的攝取量（如一份水果、一片土司等）， 4. 運動時點心額外的攝取請參照表格1。 5. 運動前胰島素注射以腹部為宜，儘量不要注射四肢，以免運動時局部血流增加而加速胰島素的吸收。

運動時點心額外的攝取 運動的類型及舉例 若血糖為 建議點心 短時間（小於30分鐘）中強度運動，如散步一英哩或騎腳踏車小於30分鐘 小於100 1份水果+1份麵包+1份肉 1小時中強度運動，如打網球、游泳、慢跑、騎腳踏車、高爾夫球等1小時 100-180 1份水果或1份麵包 長時間（2小時以上）高強度運動，如足球、曲棍球、籃球比賽、劇烈騎腳踏車或游泳、滑雪、健行等 與醫師或復健科醫師討論；胰島素量可減30%至75%；點心一開始吃2份麵包+2份肉，然後每小時運動吃至少1份水果或1份麵包。 每小時驗血糖；若血糖高於180以上，可以不需額外點心。

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引發低血糖的常見原因： 腸胃道疾病，如嘔吐、腹瀉、食慾不振； 運動過度，未提供適量的點心或夜晚延遲性低血糖； 胰島素注射過量或注射位置不適當； 延誤既定的餐飲時間。

低血糖的症狀程度及處理 症狀 意識狀態 處理方法 輕度 中度 重度 心悸,蒼白,冒冷汗,寒顫,饑餓,頭痛,頭暈,易怒,虛弱,疲倦等 反應遲鈍,精神恍惚,注意力不集中,口齒不清等 意識喪失 意識狀態 尚能自我察覺 尚能自我找食物吃或找人協助 意識喪失,自我無法自理,需要他人協助 處理方法 驗血糖，並給予一份醣類(15 gm)緊急治療 驗血糖，並給予一份醣類(尤其以含葡萄糖最佳) (15 gm)緊急治療 注射升糖素或注射葡萄糖液

一份15公克醣類: 約等於三粒方糖, 1茶匙的蜂蜜糖漿, 120cc柳橙汁、 150cc可樂、 3塊B-D急救糖塊等等..

Sample Patient Guidelines for Treating Mild Hypoglycemia: 15/15 Rule Sources of carbohydrate -- 15-g portions Glucose products: Glucose tablet 3 tablet Glucose 1-1/2 25-g tubes Insta glucose 1/2 31-g tube Monoject 1-1/2 25-g tablets Food/beverages LifeSavers 5 Jelly beans 6 Raisins 2 Tbsp. Sugar or honey 1 Tbsp. Juice (apple/orange) 1/2 cup Soft drink (regular) 1/2 cup Skim milk 1 cup Ginger ale (薑汁汽水) 3/4 cup

低血糖的處理流程 若有低血糖症狀尚能驗血糖  先檢測血糖  （甲）血糖若小於70mg/dl  進食15公克醣類  15分鐘後再驗血糖  （甲）血糖若小於70mg/dl  再進食15公克醣類  15分鐘後再驗血糖 血糖若小於70mg/dl  緊急送醫。 （乙）血糖若大於70mg/dl  1.檢視原因；2. 因延誤用餐或1小時內即將用餐，即先用餐；3. 若非上述情形，即食用額外點心（如三片蘇打餅乾、一杯牛奶） 若意識喪失  緊急注射升糖素（<30kg, 半支;>30 kg, 1支）、擠巧克力糖膏於口內並送醫。

昇糖精及巧克力糖膏

如何預防低血糖發生 a. 定時定量進食三餐和點心，打完胰島素後，一定要吃東西。 b. 勿空腹做運動，運動過度要額外給予點心。 c.   要了解低血糖的症狀及瞭解熟練急救處理。 d.   外出要攜帶識別卡、低血糖急救包（內含急救糖、蘇打餅乾、升糖素等）。 要教親友、老師如何處理緊急應變措施。

高血糖危象 發生高血糖的原因: 生病、感染；藥量不足、不當的停用胰島素；飲食缺乏控制；運動量不夠。 高血糖危象（糖尿病酮酸中毒或高血糖高滲透壓非酮酸性昏迷）的症狀： 多喝、多尿、多吃、體重下降、腹痛（糖尿病酮酸中毒病人）、嘔吐、脫水、全身無力、意識不清、到最後昏迷。

高血糖的處理： a) 每一至兩小時喝約240 c.c.(8 oz)的不含糖及咖啡因的碳酸飲（純水最好）來稀釋血糖及補充脫水； b)  務必每三至四小時驗血糖而且寫在你的血糖記錄紙上。 c)   若血糖高於240以上，請驗尿酮而且記錄下來。 d)  請物必只使用短效﹝清﹞的胰島素來當加打胰島素。 若血糖高於300且無尿酮時，請加打整天劑量的10%。 若血糖高於300且尿酮試紙顯示中至強度時，請加打整天劑量的15%。

高血糖的處理 注意事項： 1) 這個加打短效(清)的胰島素能夠加入你平常的胰島素中或單獨施打。若你是使用依血糖彈性調整胰島素表格的打法，請將加打胰島素的劑量加入你的劑量。 2) 在兩劑加打短效胰島素中，請至少等4小時以上，這樣比較安全。 3) 在24小時內，請勿施打兩劑以上加打胰島素。若血糖降不下來，請連絡你的醫師。

糖尿病兒童在學校及白日托育中心的一般準則 羅福松 醫師 林口長庚兒童醫院 兒童內分泌科

病童父母或監護人應提供學校當局如下： 1. 所有糖尿病照護所需的物資及設備，如血糖機、試紙、血糖紀錄紙等，並適時保固及更換。 1. 所有糖尿病照護所需的物資及設備，如血糖機、試紙、血糖紀錄紙等，並適時保固及更換。 2. 治療低血糖的急救包（內含急救糖、蘇打餅乾、升糖精等）。 3. 有關照護糖尿病的任務及資訊。 4. 該學生父母或監護人及病童糖尿病照護團隊（醫師、衛教師、營養師）的緊急聯絡電話以作詢問糖尿病相關問題及緊急狀況之用。 5. 該學生用餐及點心流程的資訊。父母應盡量與學校溝通設計與其他一般學生作息的流程。對於幼兒，應該提供學校宴會活動提供食物的教導。

學校當局應提供以下服務： 1.  訓練所有教導及照護該學生的所有成人低血糖及高血糖及其他緊急狀況的症狀及治療。至少兩人受訓練1) 會使用血糖機驗血糖；2) 採取適當行動處理低血糖及高血糖3) 測試血酮或尿酮及處置。 2.  要有至少一位有經驗的成人來迅速處置該學生低血糖的狀態，隨叫隨到、愈快愈好。 3.  若該學生因治療需要，要有至少兩位成人會施打胰島素。I 4.  要有至少兩位成人會施打升糖精。

學校當局應提供以下服務： 5. 提供學校私密處以供病童及家屬測血糖及施打胰島素並且在學校活動期間採取適當行動處理低血糖。 5.  提供學校私密處以供病童及家屬測血糖及施打胰島素並且在學校活動期間採取適當行動處理低血糖。 6.  要有至少兩位成人知道該學生的正餐及點心流程，若學校行程改變應通知病童父母或觀護人。幼兒則需提醒其餐點時間。 7.  允許該學生要求前往學校衛生人員處。 8.  允許該學生任何場合吃點心以防低血糖。 9.  允許該學生因需要使用廁所及喝水。 適當場所放置胰島素及升糖精（如冰箱等）。

衛教秘訣-1 老諺語有云：「你無法不治療父母而想治癒小孩」。這句話可適用於衛教。 父母、朋友、鄰居、照顧者、保母和任何支持者都能幫助也能阻撓病童對糖尿病的調適和治療。若能讓這些人知悉相同的資訊, 較易形成共識。 資料、內容和期許必須因人而異, 衛教時間也要配合孩童專注力的長短。 血糖值只是用來告知我們控制的情形, 不可視之為「好」數字或「壞」數字。稱之為在正常範圍「內」或「外」較為適當。

衛教秘訣-2 『讚美』是改善血糖的最好的威而剛 用「偷吃」來稱病童不遵從飲食計劃也是不妥的。應少用評判的用語。 讚美是人與人之間最好的潤滑劑 讚美可以激勵士氣 讚美比責罵更有效

最後，請各位校護盡心盡力幫忙我們糖尿病兒童有個快樂安全的校園生活。