胃十二指肠疾病

教学目标： 了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病因、病理。 熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则； 胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。 熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则； 胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。 掌握胃十二指肠疾病病人的护理。

课前思考题： 思考题：消化道穿孔病人应采取何 种体位？ 为什么？

　教学重点及难点： 重点：胃癌的临床表现、处理原 则与常见并发症，胃十二指肠疾病病人的护理。 难点：胃手术后并发症的观察。

胃 癌

胃的解剖结构

病因：1 饮食生活因素和地域环境 2 HP感染 3 遗传因素 4 癌前病变和癌前状态 病理学分型 1 乳头状腺癌 2 管状腺癌 3 低分化腺癌 4 黏液腺癌 5 印戎细胞癌

临床病理分型： T：T1 T2 T3 T4 N：N0 N1 N2 N3 M：M0 M1

简要病例： 患者：刘福成、 男性、54岁 主诉：上腹饱胀、隐痛2年余 现病史：患者2年前无明显诱因出现上腹饱胀、隐痛，进食后明显，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无明显关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃镜提示胃窦癌而入院，完善术前检查后在气管内麻下行远端胃切除、胃癌根治术。

体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、 腹部包块、直肠前凹扪及肿块。 临床表现 症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退 体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、 腹部包块、直肠前凹扪及肿块。

辅助检查 内镜 影像学检查：CT、B超、钡餐 实验室检查：大便

处理原则： 早期发现、早期诊断、早期治疗 首选手术治疗、辅以化疗或放疗

护理措施： 缓解病人的焦虑与恐惧 改变病人的营养状况 1）术前营养支持 2）术后营养支持的护理 A 肠外营养支持 B 早期肠内营养支持 3）饮食护理

采取有效措施，促进舒适感 A 体位 B 保持有效胃肠减压 C 镇痛 D 休息 4 并发症的观察、预防和护理

胃十二指肠溃疡

十二指肠的解剖 位于幽门和十二指肠悬韧带之间 长约25CM，呈C形环绕胰腺头部 分四部分：球部、降部、水平部、升部

胃十二指肠溃疡是一种常见病 概况 特点：1. 发病率高 — 约10%的人群一生中曾患 过这种病。 2. 主要发生在男性青壮年。 3. 内科治疗多数有效，但停药后易复发。 4. 10%左右患者需外科治疗

处理原则 消除病因、解除症状、 避免复发和并发症 非手术治疗 手术治疗

溃疡病手术适应证 两大类 溃疡病的严重并发症：  急性穿孔（占36%）  急性大出血（占12%）  瘢痕性幽门梗阻（占21%）  胃溃疡恶变（占5%）

内科治疗无效或效果不满意 顽固性溃疡  病史长，症状重。  治疗效果差。  溃疡深、大。

胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽： 胃的良、恶性溃疡鉴别较困难。 胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而 手术治疗效果较好，复发少。 胃溃疡年龄多较大，体质差，发生并 发症危险性大。 胃溃疡可恶变。

溃疡病三种严重并发症： ㈠溃疡病急性穿孔： 特征 1. 穿孔部位 2．溃疡病史：占80%-90%，穿孔前 症状多加重。 3．腹痛：突然、剧烈、持续、波及 全腹。

4．休克：约占10%。 5．腹膜炎体征，肠鸣音↓或消失。 6．气腹：约75%肝浊音界缩小或消失， 80% 膈下半月形游离气体影。 7．移动性浊音：积液>500毫升时。

治疗 非手术疗法： 1．病史短，空腹穿孔，症状轻， 一般情况好，无明显并发症。 2．穿孔>24h,腹膜炎已局限，无 休克。

措施 ⑴ 禁食。 ⑵ 补液。 ⑶ 胃肠减压。 ⑷ 抗菌素。 ⑸ H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 ⑹ 中药、针灸。

手术方法 1. 单纯穿孔缝合术： （包括腹腔镜下穿孔缝合术），简单、 危险性少，但部分要再次手术。 2. 彻底手术： ⑴胃大部分切除术。 ⑵穿孔缝合+迷走神经切断术。 注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药物治疗。

胃大部分切除术指征： 1．穿孔时间在12h内，腹腔污染不严重。 2．全身状况好，能耐受胃大切者。 3．穿孔前已有外科手术适应症者。 4．技术上无困难。

护 理 ）缓解疼痛 A 禁饮食、持续胃肠减压 B 体位 C 应用抗身生素

2）维持体液平衡 A 观察病情变化 B 静脉输液 3）预防腹腔内残余脓肿 A 体位 B 抗菌、控制感染 C 保持引流通畅

㈡溃疡病急性大出血 明确二个问题： 1．什么是大出血？ 2. 手术指征和时机？

1. 溃疡大出血： ⑴ 明显消化道出血症状：呕血、便血。 ⑵ Hb↓(90g/L以下)。 ⑶ 红细胞比积降至0.28以下。 ⑷ 出现休克前期或很快陷入休克状态。 溃疡大出血占上消化道大出血约 50%～60%, 位置多在胃小弯或十二 指肠后壁。

鉴别诊断：(部位、原因） ⑴ 食管静脉曲张。 ⑵ 胃癌出血。 ⑶ 应激性溃疡。 ⑷ 胆道出血。 急诊胃镜检查鉴别 血管造影

治 疗： 1．非手术治疗： 胶体 = 3：1。 保持血细胞比容不低于30%。 ⑵ 给氧，镇静剂。 ⑶ H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 ⑴ 迅速补充血容量：输入液体中晶体： 胶体 = 3：1。 保持血细胞比容不低于30%。 ⑵ 给氧，镇静剂。 ⑶ H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 ⑷ 生长抑素：奥曲肽（octreotide）0.1mg 肌注 q8h. ⑸ 急诊胃镜明确诊断和局部止血。

2．手术指征和时机： A．猛烈出血：短期内休克。 B．持续出血：6-8 h输600-900ml血不稳定。 C．反复出血：治疗期间大出血。 D．年龄>60岁或伴有A硬化者。 E．根据过去史和合并症。 F．急诊胃镜检查判断。

时机： 最好在出血48h内手术，死亡率低。 手术方式： 1.包括溃疡在内的胃大部分切除术。 2.缝扎止血并结扎出血的胃周血管主 干或加胃迷走N切断术。

护理 缓解焦虑与恐惧 维持体液平衡 1）体位 2）补充血容量 3）遵医嘱应用止血药物或给予冰盐水洗胃 4）观察病情变化 5）饮食

1．定义： 幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕 发生收缩，引起幽门梗阻。 2. 临床特征： ⑴ 呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。 ㈢瘢痕性幽门梗阻： 1．定义： 幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕 发生收缩，引起幽门梗阻。 2. 临床特征： ⑴ 呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。 ⑵ 上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃内 闻震水音。 ⑶ 梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、 电解质紊乱（低CL-、低K+）。

3．诊断可疑判断： 胃液混有宿食，则更表示有梗阻。 B．X线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。 正常情况下胃内钡剂4h应排空，如6h尚 A．空腹胃液>100毫升，则表示有胃潴留， 胃液混有宿食，则更表示有梗阻。 B．X线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。 正常情况下胃内钡剂4h应排空，如6h尚 有1/4钡剂存留，提示有胃潴留。如24h 后仍有钡剂存留，则证明有机械性幽门 梗阻。

4．鉴别诊断： 间歇性，无宿食。 ⑵ 胃癌所致幽门梗阻：X线钡剂及 胃镜鉴别。 ⑶ 十二指肠球部以下梗阻：呕吐多 含有胆汁，X线钡餐可鉴别。 ⑴ 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿， 间歇性，无宿食。 ⑵ 胃癌所致幽门梗阻：X线钡剂及 胃镜鉴别。 ⑶ 十二指肠球部以下梗阻：呕吐多 含有胆汁，X线钡餐可鉴别。

5．治疗： 手术是绝对适应症。目的是解除梗阻， 达到： A．改善营养，纠正水电解质紊乱。 B．治疗溃疡病。

手术方法： 1．胃酸高的年青者作胃大部分切除术， 或迷走N切断术加胃窦切除术。 2. 胃酸低、全身情况差的老年人可仅 切断术。

护理： 维持体液平衡 1）静脉输液 2）密切观察和记录出入水量 提供营养支持 其他

术前准备： A. 纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。 2.局部： 洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。 A. 严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。 1.全身： A. 纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。 B. 纠正水电解质紊乱（低CL-、低K+）。 2.局部： 洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。 A. 严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。 B. 不完全梗阻：每晚洗 胃一次，高热量流质。 经过3-5天准备后再手术。 术前准备：

1．溃疡病常用的手术方法 分为两大类： 胃大切除术：Billroth Ⅰ式 Billroth Ⅱ式 胃迷走N切断术：

手术目的： ⑴ 减少胃酸分泌。 ⑵ 解除溃疡症状。 ⑶ 治愈溃疡。 ⑷ 防止复发。

介绍这两类手术方式： （一）胃大部分切除术： ●现在国内：切除胃远端60%左右。 即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、 ●传统：切除胃远端2/3-3/4。 ●现在国内：切除胃远端60%左右。 即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、 十二指肠球部一部分，然后进行胃肠吻 合。

胃远侧2/3-3/4，包括胃窦部、部分胃体幽门和十二指肠壶腹球部的近胃部分 图 37-8 胃大部切除范围

吻合方式分为两种： 1．Billroth Ⅰ式——切除后，存留 的近端胃与十二指肠吻合。 2．Billroth Ⅱ式——切除后，存留 的近端胃与空肠吻合。

胃十二指肠吻合术 胃空肠吻合术 (Billroth Ⅰ式） (Billroth Ⅱ式）

2个问题： 1．为什么胃大部分切除能治愈溃疡病？ 2．为什么要切除大部分胃？

胃大部分切除术历史和理论根据： 1．理论根据： A．切除胃体大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶 原的腺体数目大大减少，使神经性胃酸分 泌也减少。 B．切除胃窦部（即切除了产生胃泌素 G 细胞 大部分）： 消除由胃泌素引起的胃酸分泌。

C．切除溃疡好发部位和溃疡病灶： 消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并 发症根源。 D．切除幽门：增加胃内容物排空速度， 减少对胃粘膜剌激，另外使碱性消化 液通过吻合口返流入胃中和胃酸。

2．大部分切除吻合方式： Billroth Ⅰ式或Ⅱ式选择。 A．Ⅰ式一般适用于胃溃疡。 B．Ⅱ式适用于各种情况胃十二指肠溃疡， 特别是十二指肠溃疡。

这两种术式的优缺点： Ⅰ式优点： 1．手术操作较简单。 2．吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态， 术后胃肠道功能紊乱并发症较少。

缺点： 1．避免吻合口张力，可能胃切 除不够——溃疡复发。 2．吻合口张力太大——易出现 吻合口漏。 Ⅰ式和Ⅱ式优缺点相反

（二）胃迷走N切断术 右迷走神经 左迷走神经 6cm 鸦爪

●理论根据： 支配，溃疡病是由于迷 N 兴奋性增 加，剌激胃的壁细胞， 引起胃酸分 泌增多，切断迷走N，完全消除神经 性胃酸分泌来达到治愈溃疡。

护理： 1 缓解疼痛 1）心理护理 2）用药护理 3）饮食护理 预防并发症和促进康复 1）观察和预防胃大部分切除术后并发症 1）心理护理 2）用药护理 3）饮食护理 预防并发症和促进康复 1）观察和预防胃大部分切除术后并发症 2）观察和预防迷走神经切除术后并发症

术后并发症： 分两类： ●手术操作有关的并发症。 ●术后胃肠功能和代谢改变 引起并发症。

（一）胃大部分切除术后并发症： 1．与手术操作有关的并发症 A．术后出血： a .腹腔内出血：少见，表现为 内出血症状和体征。 b.胃腔内出血：时有所见（主要 是吻合口出血）。

术后24h内从胃管吸出少量暗红色或咖啡色胃液不罕见， 一般量少于300毫升。如果量多，颜色越来越红，说明有活动性出血。

原因：术后早期出血多由于缝合、 结扎止血不完善。 处理：a.腹腔内出血，往往需要 紧急手术再手术止血。 b. 胃腔内出血：一般先非手术， 不行则手术。

护理 1 严密观察病情变化 2 禁食和胃肠减压 3 加强对腹腔引流的观察 4 止血和输血

B．十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂 特征：类似溃疡病急性穿孔。 原因：⑴局部因素。a.残端或吻合口缝合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张力大，血运差等。b.空肠输入襻梗阻，胃肠腔内压力↑→破裂。

⑵全身因素：年龄大、营养差，低蛋白血症等 处理：a.按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流 减压等）。 b.全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加 强营养支持，改善全身状况（由静脉 或经空肠造瘘肠内营养）。

护理 1 术前胃肠道准备 2 维持有效胃肠减压：固定、保持通畅 观察引流液颜色、性质、量 3 加强观察和记录 4 保护瘘口周围皮肤 1 术前胃肠道准备 2 维持有效胃肠减压：固定、保持通畅 观察引流液颜色、性质、量 3 加强观察和记录 4 保护瘘口周围皮肤 5 支持治疗的护理 6 合理应用抗菌药

C．术后呕吐、梗阻：  吻合口梗阻  输入段梗阻  输出段梗阻  残胃排空延迟

原因： ⑴术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。 ⑵吻合口狭窄。 ⑶粘连压迫。 ⑷内疝。

共同症状：呕吐，不能进食。 不同症状：⑴吻合口梗阻：进食后上腹饱胀， 呕吐物为食物，多无胆汁，X线 钡餐检查见吻合口通过受阻。 ⑵输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐 物含食物也含胆汁，钡餐鉴别。

⑶输入段梗阻： a. 急性完全性梗阻：上腹突发剧痛， 呕吐频繁但量不多，不含胆汁， 呕后症状不缓解，须急诊手术。 b.慢性不完全性梗阻：间歇性呕大 量胆汁，呕后症状好转，呕吐与 进食有关。

处理：除完全性梗阻须急症手术外， 一般多先用非手术疗法，经几 周或几个月不缓解，则手术。 但残胃排空延迟则不要手术。

护理 1 禁食、胃肠减压、记录出入水量 2 维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支 持，纠正低蛋白 3 应用促胃动力药物 4 加强心理护理 1 禁食、胃肠减压、记录出入水量 2 维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支 持，纠正低蛋白 3 应用促胃动力药物 4 加强心理护理 5 非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备

D 感染 完善术前准备 体位 口腔护理 保持腹腔引流通畅 术后早期活动

2．术后胃肠功能和代谢改变引起并发症 ● 倾倒综合征与低血糖综合征。 ● 碱性返流性胃炎。 ● 营养性并发症。 ● 残胃癌。

倾倒综合征与低血糖综合征： 倾倒综合征（早） 低血糖综合征（晚）原因 与残胃内食物排空快有关 食物过快排入空肠，血糖 ↑，剌激胰腺分泌过多胰 倾倒综合征（早） 低血糖综合征（晚）原因 与残胃内食物排空快有关 食物过快排入空肠，血糖 ↑，剌激胰腺分泌过多胰 岛素，发生反应性低血糖 发作 进食后30分钟内出现症状 进食后2-4h出现症状。 时间

症状 胃肠道症状： 低血糖症状： 神经、循环症状： 上腹饱胀不适， 心慌、无力 、眩晕 绞痛、恶心、呕吐、 出汗、手颤、甚至虚脱等。 胃肠道症状： 低血糖症状： 上腹饱胀不适， 心慌、无力 、眩晕 绞痛、恶心、呕吐、 出汗、手颤、甚至虚脱等。 肠鸣、腹泻等。 神经、循环症状： 头晕、乏力、心 慌、出汗、面色苍白、 虚脱等。

处理 调节饮食： 调节饮食： 少食多餐，症状发生 少食多餐，避免过 时进食，尤其糖类食物。 甜、过热、过稀饮食。 进餐后平卧10-20分钟， 亦可用奥曲肽 0.1mg 肌注 q8h。 调节饮食： 少食多餐，避免过 甜、过热、过稀饮食。 进餐后平卧10-20分钟， 症状严重者2年以上需 再次手术。

F．碱性返流性胃炎： 常于BillrothⅡ术后数月至数年发生，由于 胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引起。 临床上表现为典型三联征： ⑴ 剑突下持续灼痛，进食后加重。制酸剂治 疗无效。 ⑵ 呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状 不缓解。 ⑶ 体重减轻。

检查 胃液中无游离酸，胃镜见 残胃及吻合口粘膜充血，水肿、 糜烂，易出血，活检常为慢性 萎缩性胃炎。

处理 ⑴内科治疗： a. 消胆胺（Cholestyramine）4g tid×6M b. 吗丁啉（Domperidone）10mg Tid c. 西沙必利（Cisapride）5-10mg Tid d. 甲氧普胺（Paspertin）5-10mg Tid或10mg im

⑵ 严重外科手术： 改BillrothⅡ式 吻合为Roux-en-y吻合， 加迷走神经干切断术，疗效达75%-95%。

G．营养性并发症： a. 营养不足体重减轻。 b. 贫血。 c. 腹泻与脂肪泻。 d. 骨病：骨软化和骨质 疏松。

H．残胃癌： 胃大切5年以上，残 胃发生原发癌称之。

（二）迷走神经切断术后并发症： 1．胃 潴 留：由于迷走N切断后胃张力减退 引起，多数经非手术治疗好转。 运动失调或食管炎引起，大多 可自行缓解，少数可行食管扩 张治疗。

3．胃小弯缺血坏死： 高选迷切时，剥离小弯血管太贴 近胃壁造成损伤缺血坏死，溃疡出血， 若出现腹膜炎症状须立即手术治疗。 主要是预防，手术时应将小弯侧分开 浆膜缝合。

4．腹泻：迷走N切断术后，约1/3 病人发生大便次数增加，可能 与胆酸代谢改变有关，服用消 胆胺可有效改善症状。

问题： 胃溃疡病史10年，晚餐后突发上腹部疼痛，X线检查示膈下游离气体，1小时后腹痛减轻，为什么？现头昏、心慌、出冷汗等表现，我们应如何及时处理？

课前思考题： 思考题：消化道穿孔病人应采取何 种体位？ 为什么？

再 见