病 历 书 写 常 见 的 问 题 心内科 汪润
病历!!! 老 生 常 谈!
病历!!! 让人头痛的问题!
病历!!! 可是又不得不每天面对的问题!
病历!!! 认真!! 和......?
病历!!! 对职业的 热 爱!
病历!!! 请从写好 病历做起!
病历检查中的常见问题: 1、封面: (1)联系人关系、职业、邮编、损伤中毒的外部原因、病理诊断、手术操作名称未填写或用“--”代替。联系人关系填“其他”,显而易见的常识性问题不填写。 (2)抢救有抢救记录、有医嘱,而封面抢救次数为0次。
病历检查中的常见问题: 1、封面: (3)主要诊断疾病过多,主次不分;把所有诊断复制于主要诊断一栏;而把最主要诊断放在其他诊断,如把“急性非ST段抬高型心肌梗死”放在其它诊断。再如:把左房增大、左室壁增厚、二、三尖瓣轻度返流、主动脉中度返流、肺动脉轻度高压、窦性心律都放在主要诊断;而把更严重疾病:CKD4期、糖尿病放在上述诊断之后,不合常规。 (4)漏诊
病历检查中的常见问题: 2、病历内容书写: (1)语句不通顺,如:“建议住院治疗,患者拒绝,地巴唑片 10mg tid
病历检查中的常见问题: 2、病历内容书写: (4)语焉不详:如:入院记录辅助检查:“2015. 3 病历检查中的常见问题: 2、病历内容书写: (4)语焉不详:如:入院记录辅助检查:“2015.3.21急诊心电图:V3、V4、V5、V6中度下压”。何谓“中度下压” (5)诊断依据不足,前后不符;遗漏重要的诊断依据。如:首程:诊断为:神经梅毒?诊断依据:仅有视神经萎缩,未提及外院梅毒抗体(+)。鉴别诊断:患者有冶游史,但个人史中描述:患者无冶游史。
病历检查中的常见问题: 2、病历内容书写: (6)病历复制,不做修改,一眼看穿。如:病程记录时隔数日,生命体征完全一致;转科记录时隔数日,仍书写成“遂于今日来我院急诊科就诊”;转入诊断或入科诊断仍然书写成:转出诊断等等。
病历检查中的常见问题: 2、病历内容书写: (7)上级医生查房记录总是千篇一律,书写过于简单,没有分析病因和给予治疗措施的原因;检查结果没有任何分析,而是简单复制;入院后新诊断疾病随意性较大,既未见补充诊断,也未见分析处理措施;也可以无声无息的消失。如:入院诊断中怀疑肺部肿瘤,而转科诊断中不见了,未见有排除理由。
病历检查中的常见问题: 2、病历内容书写: (8)自动出院未签署知情同意书,患者签字无联系地址、联系电话等。如:患者为病窦综合征、阿斯综合征发作,未装起搏器自动出院而没有知情同意书。 (9)会诊无记录,会诊意见不执行。明显糖尿病患者既未见处理,也不请会诊。
病历检查中的常见问题: 2、病历内容书写: (10)重要疾病不监测或监测无记载,明显监测异常不处理。如:糖尿病患者血糖不监测;高血压患者血压不监测。 (11)缺项、漏写操作记录、不书写查房医生姓名、出院医嘱缺陷、简单等等。
病历检查中的常见问题: 2、病历内容书写: (12)内容前后矛盾,遗漏重要检查: 如:入院记录胸部体检中:双侧呼吸运动不一致,描述简单!心脏体检:左侧大量积液,心脏浊音界正常?肝颈反流症未写; 体格检查中:皮肤淋巴结:全身皮肤黏膜色泽正常,皮肤黏膜正常。而专科情况记载:四肢红斑、丘疹,红斑基础上见水疱,散在糜烂面及渗出,局部可见脓性分泌物。 (13)明显不当描述:如:高钠血症患者病程记录:予以“经胃管补充饮用水促进钠排出”????
总 结 1、缺乏工作积极性,工作责任心不强。 2、病人管理粗放,临床工作缺乏耐心。 3、缺乏病历质量把关机制和惩戒措施。 4、工作主动性不够,过分依赖上级医生。
谢 谢 !