病 历 书 写 常 见 的 问 题 心内科 汪润
病历！！！ 老 生 常 谈！
病历！！！ 让人头痛的问题！
病历！！！ 可是又不得不每天面对的问题！
病历！！！ 认真！！ 和......？
病历！！！ 对职业的 热 爱！
病历！！！ 请从写好 病历做起！
病历检查中的常见问题： 1、封面： （1）联系人关系、职业、邮编、损伤中毒的外部原因、病理诊断、手术操作名称未填写或用“--”代替。联系人关系填“其他”，显而易见的常识性问题不填写。 （2）抢救有抢救记录、有医嘱，而封面抢救次数为0次。
病历检查中的常见问题： 1、封面： （3）主要诊断疾病过多，主次不分；把所有诊断复制于主要诊断一栏；而把最主要诊断放在其他诊断，如把“急性非ST段抬高型心肌梗死”放在其它诊断。再如：把左房增大、左室壁增厚、二、三尖瓣轻度返流、主动脉中度返流、肺动脉轻度高压、窦性心律都放在主要诊断；而把更严重疾病：CKD4期、糖尿病放在上述诊断之后，不合常规。 （4）漏诊
病历检查中的常见问题： 2、病历内容书写： （1）语句不通顺，如：“建议住院治疗，患者拒绝，地巴唑片 10mg tid
病历检查中的常见问题： 2、病历内容书写： （4）语焉不详：如：入院记录辅助检查：“2015. 3 病历检查中的常见问题： 2、病历内容书写： （4）语焉不详：如：入院记录辅助检查：“2015.3.21急诊心电图：V3、V4、V5、V6中度下压”。何谓“中度下压” （5）诊断依据不足，前后不符；遗漏重要的诊断依据。如：首程：诊断为：神经梅毒？诊断依据：仅有视神经萎缩，未提及外院梅毒抗体（+）。鉴别诊断：患者有冶游史，但个人史中描述：患者无冶游史。
病历检查中的常见问题： 2、病历内容书写： （6）病历复制，不做修改，一眼看穿。如：病程记录时隔数日，生命体征完全一致；转科记录时隔数日，仍书写成“遂于今日来我院急诊科就诊”；转入诊断或入科诊断仍然书写成：转出诊断等等。
病历检查中的常见问题： 2、病历内容书写： （7）上级医生查房记录总是千篇一律，书写过于简单，没有分析病因和给予治疗措施的原因；检查结果没有任何分析，而是简单复制；入院后新诊断疾病随意性较大，既未见补充诊断，也未见分析处理措施；也可以无声无息的消失。如：入院诊断中怀疑肺部肿瘤，而转科诊断中不见了，未见有排除理由。
病历检查中的常见问题： 2、病历内容书写： （8）自动出院未签署知情同意书，患者签字无联系地址、联系电话等。如：患者为病窦综合征、阿斯综合征发作，未装起搏器自动出院而没有知情同意书。 （9）会诊无记录，会诊意见不执行。明显糖尿病患者既未见处理，也不请会诊。
病历检查中的常见问题： 2、病历内容书写： （10）重要疾病不监测或监测无记载，明显监测异常不处理。如：糖尿病患者血糖不监测；高血压患者血压不监测。 （11）缺项、漏写操作记录、不书写查房医生姓名、出院医嘱缺陷、简单等等。
病历检查中的常见问题： 2、病历内容书写： （12）内容前后矛盾，遗漏重要检查： 如：入院记录胸部体检中：双侧呼吸运动不一致，描述简单！心脏体检：左侧大量积液，心脏浊音界正常？肝颈反流症未写； 体格检查中：皮肤淋巴结：全身皮肤黏膜色泽正常，皮肤黏膜正常。而专科情况记载：四肢红斑、丘疹，红斑基础上见水疱，散在糜烂面及渗出，局部可见脓性分泌物。 （13）明显不当描述：如：高钠血症患者病程记录：予以“经胃管补充饮用水促进钠排出”？？？？
总 结 1、缺乏工作积极性，工作责任心不强。 2、病人管理粗放，临床工作缺乏耐心。 3、缺乏病历质量把关机制和惩戒措施。 4、工作主动性不够，过分依赖上级医生。
谢 谢 ！