失智老人團體活動設計與帶領 許雅娟 長榮大學護理學系 101年度內政部老人福利機構社工在職訓練 老人照顧服務之工作倫理與老人團體工作研習班

失智症症統計資料 盛行率a 社區：80-84歲 8.4%；85-90歲16.3% 機構：安養26.8%；養護61.8%；護理之家64.5% 社區：約近12萬 名(佔老人人口 4.8%) 長照機構：約3萬多名 65歲以下者，約2萬多名 領有身心障礙手冊者b (右圖表) 資料來源： a台灣失智症協會(無日期) ‧認識失智症．取自http://www.tada2002.org.tw/tada_know_02.html b內政部統計月報(無日期) ．身心障礙者人數．取自http://sowf.moi.gov.tw/stat/month/list.htm 93年 17186 95年 20896 +3710 96年 24217 +3321 97年 27018 +2801 99年 32580 +5562 100年 35783 +3203

失智老人照護場域 失智日間照護中心 安養、養護中心、護理之家 (設置失智照護專區) 醫院附設 (署嘉南療養院、署立新營、署立屏東等等) 獨立型 安養、養護中心、護理之家 (設置失智照護專區) 醫院附設失智照護中心 (三總、署中、埔基、署立朴子、署屏、 署東等等) 榮民之家(桃園、彰化、岡山、屏東、太平) 團體家屋 (中度以上失智) 醫院失智及記憶門診 居家服務、居家護理 機構或居家喘息服務 (需達失能程度)

一般老化 vs.失智症 一般老化 失智症 記憶力緩慢退化，經提醒可以記起事件 記憶力退化明顯且持續，特別是短期記憶力 至少持續六個月以上 持續、頻繁出現買過的東西(忘了帶回家) 、說過的事、做過的事 語言、判斷力、計算力不變 語言、判斷力、計算力緩慢變差，甚且有障礙 人時地之定向力不變 人時地之定向力出現障礙 (日夜顛倒、找不路回家) 日常活動自我照顧能力正常 自我照顧能力出現障礙 (忘了怎麼刷牙、洗臉、吃飯、洗澡、如廁) 性格不變 性格改變：注意力不集中、易怒、溫馴、躁動、疑神疑鬼、混亂的情緒、憂鬱等等 無異常問題行為 出現問題行為：遊走、被害、被偷妄想、聽或視覺幻想、怪異行為、攻擊、纏人

失智團體活動所面臨的挑戰 溝通問題 如何激勵患者參與活動 選擇合適又有意義的活動 改造活動來配合現存的日常活動

失智長者的溝通特徵 命名困難 聯結、連貫性障礙 描述時，提供很少的資訊 名詞使用會增加 了解大量資訊有困難 遵循指示有困難 較少提出有目標性的建議或論點 固定溝通模式或繞圈子 語言理解力變差 疾病晚期，不說話。 問題行為表現 (王等，2011；李，2009)

早期失智患者溝通能力喪失 (王等，2011；李，2009) 記憶力喪失為最大原因 常用一些話語來掩飾記憶力喪失 當不知如何正確回答時，可能任意想出一種回答 可能記不起人名或受詞 可能需要更長時間吸收資訊及思考回應 可能轉移話題，避開問話以降低尷尬與失落感 重複溝通對話，難集中注意力

中期失智患者溝通能力喪失 (王等，2011；李，2009) 近期記憶力下降 更加困難尋找正確字眼 不常用和有困難說出的字源先消失 以代名詞或一般性名稱代替名詞或專有名詞，「那個東西」 難以了解複雜指令，常常要求重複問題或重複說明 說出無法令人理解的句子或詞彙 閱讀、理解及說明能力困難 口語表達妄想或幻聽

晚期失智患者溝通能力喪失 (王等，2011；李，2009) 少有溝通 說話無條理 可能完全不說話 僅能說出單字或短句，重複聲音。 說不出某個字，某個詞而無法繼續

與失智症患者溝通技巧 1/3 說話慢一點、簡化明瞭 (<10個字)、多重複幾次、多 使用關鍵字 選擇無噪音環境 說話慢一點、簡化明瞭 (<10個字)、多重複幾次、多 使用關鍵字 選擇無噪音環境 使用老人慣用語言溝通，但不要用對待小孩的口語 和態度對待，維護長者尊嚴。 不要用開放式問句，多用單選題。「是/不是」、 「有/沒有」、「要/不要」、「對/不對」問句 直接詢問，勿拐彎抹角，給答案不要考試 同一時間只做一件事或一個指令 不強迫不想要做的事

與失智症患者溝通技巧 2/3 說的話無法理解或講不出來時，試著用關鍵字猜 測意思 說的話無法理解或講不出來時，試著用關鍵字猜 測意思 意見不同時，不要過度澄清解釋，或堅持己見， 不急著糾正，不爭執。 若用單字表達時，幫忙組合完整句子，再次確認 意思。 做任何動作前，先告知以增加安全感，並給充分 時間反應。 搭配肢體語言，多給有耐心的眼對眼接觸、溫柔 的肢體碰觸。

與失智症患者溝通技巧 3/3 提供視覺線索，配合使用記憶卡或提醒卡(如:具體圖 片、相片)。 多多讚美，以增加配合度。 多給予正向回饋，特別是當患者達到或遵從你的要求 時。 多談論喜歡談論的話題，從日常生活的活動中或過去 經驗，找話題聊天、話當年。 勿在患者正在行動或活動當中(走路、吃飯)同時交談。 擅用健忘特性，稍後再處理。特別是發脾氣、躁動、 爭執、攻擊他人時。 失智溝通模擬影片

參加團體活動動機 過去的經驗：正向、喜愛、科版印象 時間的規劃 社會支持的建立 娛樂性 體能與心智的發展

參與團體活動目的 1/3 健康層面 減緩身體功能衰退 強化關節活動度與肌肉張力、耐力 預防心智退化 精力與活動力的維護 改善睡眠問題

參與團體活動目的 2/3 心理層面 被關懷(愛)感 被尊重感 增加生活趣味性 降低憂鬱程度 降低失落與孤寂感 提升自信心 成就感的滿足

參與團體活動目的 3/3 社會層面 維繫人與人之間的關係 肯定與人之間的社交價值 維護社交能力 滿足興趣 降低被遺棄或被隔離之感受 生命經驗的傳承 增加生命的存在感 互助與互動中，自我的肯定 學習新知能與自我實現

機構團體活動種類 1/2 健身、身體活動：體適能、老人瑜珈、太極、八段錦、氣功、 香功、拍手、簡易球類、室內槌球、簡易體操、滾球、外丹功、 跳舞、宇宙健康操、身心機能活化運動、韻律操、元極舞 趣味遊戲性：射飛鏢、射水球、賓果、大地遊戲、套圈圈、傳 乒乓球、大風吹、趣味競賽 節日、節慶活動： 搓湯圓、做燈籠、寫春聯、做春捲、辦桌、 圍爐、喝春酒、生日、包粽子、中秋節賞月吃月餅 藝文活動： 美術創作、書法、畫展、繪畫、演戲、角色扮演 手工藝：彩繪石頭、中國結、壓花、編織、資源再利用、串珠 子、豆豆貼、做香包、包水餃、為晚輩做玩具或裝飾品、傳種 民俗美食製作 益智認知活動： 懷舊、相片說故事、拼圖、故事接龍、聞香考 驗、記憶考驗、紙牌、麻將、象棋、撲克牌

機構團體活動種類 2/2 娛樂性活動：歌唱、老歌欣賞、電影欣賞、戲劇表演、 樂器表演、加賀谷氏音樂療法、打擊或演奏樂器、 娛樂性活動：歌唱、老歌欣賞、電影欣賞、戲劇表演、 樂器表演、加賀谷氏音樂療法、打擊或演奏樂器、 宗教活動：神父、法師、禪師心靈平靜與淨化活動 家庭活動：家庭日、父母親節感恩活動、家庭聚會、 出遊：博物館或展覽館參訪、觀摩交流、逛市場或大賣 場、踏青旅遊、特色美食或文化參訪、 健康養生活動：健康檢查、講座、按摩、推拿、指壓 新技能學習：語文課、電腦操作、網路、攝影 志工活動：外來客、自家人 輔療性活動：芳香、寵物、音樂、懷舊、園藝

台灣長期照護機構住民社會支持性活動參與情形 國科會三年期計畫 (許，NSC99-2314-B-309-003MY3；2010-2112) 北中南部共14家長照機構 7家養護中心 7家護理之家 65歲以上、SPMSQ ≧7、可用國、台語表達溝通者 N= 176；平均年齡78.59歲 九大項社會支持性活動 (Socially Supportive Activity) 三大要素：頻率、意義性、樂於程度 社會支持性活動量表 (許，2011)

Ranking of Frequent Social Activities Type of Social Activity Mean (SD) Range 1 Talking with acquaintances 7.50 (2.48) 1-9 2 Entertainment 7.18 (2.30) 3 Social contacts with family members and friends 5.90 (2.15) 4 Religious activities 5.29 (2.02) 5 Cognitive games 4.52 (1.99) 6 Life performance, visits by group organizations 3.89 (1.59) 1-6 7 Arts/craft classes 3.65 (2.16) 8 Holiday-related activities 2.63 (1.20) 1-5 9 Outings for pleasures 2.19 (1.68)

Ranking of Meaningful Social Activities Type of Social Activity Mean (SD) Range 1 Outings for pleasures 3.53 (0.75) 1-4 2 Social contacts with family members and friends 3.52 (0.79) 3 Cognitive games 3.26 (0.92) 4 Holiday-related activities 3.23 (0.84) 5 Arts/craft classes 3.21 (1.00) 6 Entertainment 3.14 (0.89) 7 Religious activities 3.12 (0.95) 8 Talking with acquaintance 3.03 (0.93) 9 Life performance, visits by group organizations 2.96 (0.89)

Ranking of Enjoyable Social Activities Type of Social Activity Mean (SD) Range 1 Social contacts with family members and friends 3.75 (0.57) 1-4 2 Outings for pleasures 3.69 (0.62) 3 Cognitive games 3.49 (0.72) 4 Holiday-related activities 3.39 (0.74) 5 Entertainment 3.33 (0.78) 6 Arts/craft classes 3.31 (0.88) 7 Talking with acquaintance 3.29 (0.82) 8 Religious activities 3.22 (0.85) 9 Life performance, visits by group organizations 3.12 (0.83)

Summary of Participation in Social Activities Component The Most The Least Frequency Talking with acquaintances Entertainment Outings for pleasures Holiday-related activities Meaningfulness Social contacts with family members and friends Life performance, visits by group organizations Talking with acquaintance Enjoyment Religious activities

活動對失智患者有效益的兩大關鍵 (Wenborn, Challis, Pool, Burgess, Elliott, & Orrell, 2008) 從個人生活史中，區辨出對個人具有意義性的 活動 知道個體目前參與活動的各方面能力，並且多 加以利用之。

失智者認為有意義性的活動 (Harmer & Orrell, 2008) 質性研究 17位失智長者 有意義性的活動 懷舊 家屬的參與和社會性活動 音樂性活動 個別性活動 能夠滿足他們心理及社會需求的活動，比特定 類型的活動，更覺得有意義。

失智團體活動之成效 減緩認知功能衰退 (Krueger et al., 2009) 改善睡眠 (Richards et al., 2005) 減輕憂鬱症狀 減少躁動行為次數、跟隨行為(shadowing)、重複 問話行為 (Gitlin et al., 2008) 減少無聊感 減緩溝通能力的衰退 增加生活品質

失智團體活動設計特色 已知道、熟悉的活動為主，從日常生活活動取材。 活動要能讓失智老人感受得到成就感 (sense of success) 動靜態活動交互安排運用 不須一定是全新的活動 (nothing new)

失智團體活動帶領困境 缺乏對失智者症狀、行為及照護認知 缺乏有經驗的工作人員 環境限制 (建築物設計不當、開放式空間) 患者的自我貶抑、封閉、自卑、孤立、對他人負 向態度 未能滿足或忽略自我照顧能力與需求 突發的精神問題行為干擾或中斷活動的進行

動腦時間 失智老人可以安排的活動有哪些？ 為什麼可以？ 為什麼不可以？ 還有哪些可以安排的活動？ 為什麼又不可以？

Pool Activity Levels (Pool, 2002) 計畫性活動層級 (Planned activity level) 探索性活動層級 (Exploratory activity level) 感覺性活動層級 (Sensory activity level) 反射性活動層級 (Reflex activity level)

計畫性活動層級 (Planned activity level) 個體尚保有往活動預設目標前進的能力。 還能找到工具或物品的地方，但可能在過程中，無 法解決任何問題。 活動功能上，可以執行有具體成果的活動。 活動項目：有成品的手工藝、烹飪或烘培、紙牌遊 戲、大型團體遊戲、團體討論、趣味測驗(利用日 常物品、風景、明星照片等等)

探索性活動層級 (Exploratory activity level) 個體可以在所熟悉的環境下，執行已熟悉的活動。 強調執行活動的效益，更勝於活動實際成果。 活動功能上，可以執行創意性活動。 活動項目：繪圖、捏陶、懷舊、音樂創作或演奏、 舞蹈

感覺性活動層級 (Sensory activity level) 個體主要關心的是，他所經歷過的感覺，然後依 反應來活動他的身體。 活動能力上，可完成簡單、單一步驟活動，可經 由示範動作而強化活動的完成性。 活動項目：打掃、擦桌、擦窗、掃地、摺衣服、 寵物餵養、簡單球類遊戲、跳舞、抓龍遊戲(按 摩)

反射性活動層級 (Reflex activity level) 個體對周遭環境，甚至是自己的身軀，可能已 失去認知能力。之所以還能夠活動，是因刺激 所產生的一種反射行為。 直接提供感官刺激，以提升自我認知感。 應避免過度感官刺激所造成的壓力，最好運用 單一感官功能。 多用非肢體語言，單字命令，溫馨又鼓舞的語 調和語詞。 活動項目：音樂、按摩、觸摸、多重感官刺激

失智團體活動帶領技巧 1/3 團體活動前 評估身體系統和年齡相關的生理機能改變和健康醫療問題 評估已喪失及剩有的認知功能 事前了解患者慣有的問題行為、溝通表達能力與方式、問題行為之慣 用解決方法。 儘可能針對不同失智階段患者，設計活動內容與目標。 設定具體性、可達成的目的、目標 詳細規劃活動計畫：場地(安全感、舒適感、低到無噪音、無壓迫感)、 參與者(患者、工作人員、志工、家屬)、程序、時間、變項 評估老人過去參加活動的經驗、表現、慣用策略 重複告知、說明足夠的活動內容訊息 機構工作人員、家人或親友的認同、支持、陪伴參與

失智團體活動帶領技巧 2/3 團體活動進行中 給予簡單又明確的指令或示範 運用同理心、幽默感 尊重基本的權利 營造出能讓參與者感受到他對團體有貢獻的感覺 讓失智長者感受到有存在的價值感 多利用正向回饋方式，讓失智長者感受到有種可控制感 運用失智長者所提供的線索或暗示，讓團隊溝通持續進行 對失智長者的問題行為，多用寬恕方式替代允諾 運用一些技巧性手腕：健忘、轉移注意力或話題 要能彈性、靈活運用 (flexibility) 運用要聚焦不失焦點，不批判，維持自信心 即時性、附帶性讚美，提供選擇機會 (單選)

失智團體活動帶領技巧 3/3 團體活動結束後 結束前，與會患者分享他參加活動的感受，工作人員適時協助患者表達其感受或 舉證活動中的正向行為表現。 具體指出每位參與者對活動的貢獻，並真誠的感謝與會的患者。 預告下次活動時間、地點、內容、過程，並且誠摯邀請之。 評值、紀錄活動目標的達成率、問題分析、正向及負向成效。 書面紀錄及交班相關工作人員，每位參與者正面及負面表現行為、處置方法以及 結果。 與家屬分享患者參加活動中及活動後的心理、情緒、行為表現形況。 活動成果、影像、影片的展覽、分享 善用回饋禮

團體身體活動可行性與有效性 (Netz, Axelrad, Argov, 2007) 29位日本失智患者 (MMSE 13.3± 5.83) 可行性 個別化團體身體活動 一星期兩次 12-15人 中型大的房間 有指導老師帶領 有效性 尚能站立或行走者

如何知道失智患者參加團體活動是有成效 實際參與的行動 表現出他是盡他所能做到地能力參與活動 感受到有愉悅感、歸屬感、與他人的連結感 表達出有興趣參與 會注意到細節問題 認識他人且開始互動性談話 會保持眼神的接觸 保有自主感 會分享團體活動內容與感受於家人、工作人員、重要他人 活動中或後，出現協助他人的行為，或為他人表達需要 。

模擬活動時間 三至五位失智患者 一位活動主持人 一位協同主持人 二到三位觀察員 (溝通技巧、活動帶領 技巧) 自選一項有興趣進行的團 體活動 每組成員 活動內容 三至五位失智患者 一位活動主持人 一位協同主持人 二到三位觀察員 (溝通技巧、活動帶領 技巧) 自選一項有興趣進行的團 體活動 失智長者，共同討論活動 當中預定模擬出現的問題 行為 (5分鐘) 主持人與協同主持人，討 論各自活動帶領之目的與 職責 (5分鐘) 團體活動進行(20分鐘) 小組討論 (10分鐘) 小組報告與分享 (10分鐘)

References 王靜枝、胡嘉容、張文芸･與失智者之有效溝通策略及方法。護理雜誌，58(1)，85-90。 李宗派 (2009)･探討溝通概念與技巧「如何與老人和失智症患者保持和諧之關係」･台灣老 保健學刊，5(1)，1-16。 Gitlin, L. N., Winter, L., Burke, J., Chernett, N., Dennis, M. P. & Hauck, W. W. (2008). Tailored activities to manage neuropsychiatric behaviors in persons with dementia and reduce caregiver burden: a randomized pilot study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 16(3), 229-239. Harmer, B. J., & Orrell, M. (2008). What is meaningful activity for people with dementia living in care homes? A comparison of the views of older people with dementia, staff and family carers. Aging and Mental Health, 12(5), 548-558. Hsu, Y. C. (2011). Socially Supportive Activity Inventory: Reliability and validity of a social activity instrument for long-term care institutions. Journal of Nursing Research, 19(3), 161-172.Krueger, K., R., Wilson, R. S., Kamenetsky, J. M., Bames, L. L., Bienias, J. L., & Bennett, D. A. (2009). Social engagement and cognitive function in old age. Experimental Aging Research, 35(1), 45-60. Phinney, A., Chaudhury, H., O‘Connor, D. L. (2007). Doing as much as I can do: the meaning of activity for people with dementia. Aging and Mental Health, 11(4), 384-93. Pool, J. (2002). The Pool Activity Level (PAL) Instrument for Occupational Profiling.: A practical resource for carers of people with cognitive impairment. (2nd ed.). London: Jessica Kingsley. Richards KC, Beck C, O’Sullivan PS, Shue VM. (2005) Effect of individualized social activity on sleep in nursing home residents with dementia. Journal of American Geriatric Society, 53(9), 1510-1517. Wenborn, J., Challis, D., Pool, J., Burgess, J., Elliott, N., & Orrell, M. (2008). Assessing the validity and reliability of the Pool Activity Level (PAL) checklist for use with older people with dementia. Aging and Mental Health, 12 (2), 202-211.