Tw-DRGs支付方案介紹 中央健康保險局台北分局 98年6月5日- 98年6月12日

大 綱 Tw-DRGs支付法源依據與政策目的 規劃與公告過程 設計重點 逐步導入內容與時程及點數計算 Tw-DRG申報點數計算範例 如何配合醫院總額點值結算 Tw-DRGs導入後監測重點與配合事項 部分負擔收取方式 未來展望

Tw-DRGs規劃依據與政策目的

Tw-DRGs支付之法源依據_1 健保法第47條：本保險每年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。 健保法第49條：醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定

Tw-DRGs支付之法源依據_2 健保法第51條： 醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。 前項所稱醫療費用支付標準應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。

Tw-DRGs之政策目的 提昇醫療服務效率(減少浪費) 改善病人照護品質與療效(臨床路徑)

Tw-DRGs設計原則 維持醫院總額點值穩定 實施前後總點數中平原則 保障重症病患及減少醫院財務衝擊 本

藉由總額協商機制提供誘因 年度 項目 成長率(%) 億元 說明 93 改善支付制度、加強急重症醫療照護（包括推動台灣版RBRVS、DRG) 2.83% 70 94 支付標準調整對醫療費用之影響(包括繼續推動台灣版RBRVS、DRG等) 1.70% 40 95 0.80% 21 97 支付標準調整，包括：推動DRGs之調整保障誘因、2歲以下兒童門診診察費加成20%及骨盆腔檢查支付點數調整 0.12% 3.2 推動DRGs之調整保障誘因」乙項，若97年12月底前仍未實施，則自97年第4季一般服務預算扣減本項預算額度（成長率為0.076％)。 98 專款項目：推動DRGs之調整與鼓勵 3 依實際導入實施之季別，併醫院總額一般服務預算結算。

規劃與公告過程

TW-DRGs規劃及公告過程—歷經近10年 Casepaymant 公告Tw-DRGs支付方案 (98.09.01實施) 91.04 93.10 94.09 96.02 96.12 98.01 84.03 88.07 95.07 98.04 91.09 公告Tw-DRGs支付方案 (98.09.01實施) 公開第1版Tw-DRGs 公告Tw-DRGs支付方案(預計97.01.01實施) 公開第2版Tw-DRGs 公開第3版Tw-DRGs 暫緩實施 衛生署裁示98年3月底前公告、7月實施 將醫界不同意實施Tw-DRGs之意見，陳報衛生署 協議會議討論支付方案(草案) 召開專家會議研擬支付通則 成立工作團隊研議再分類、學者專家會議、協商會議 收集各界意見並進行協商 持續與各層級協商並修正草案

(Major Diagnostic Categories) 何謂DRGs? DRGs分類示意圖 967項DRG 25MDC+PREMDC DRG1 RW1 Relative Weight 周延互斥 易於管理 DRG內個案之資源耗用相近即Variance小 DRG2 RW2 DRG 分類系統 MDC (Major Diagnostic Categories) 住院 案件 DRG3 DRG4 DRG5 疾病診斷 併發症／合併症 手術種類 出院狀況 性別 年齡 體重 DRGn 器官、系統為單位 將臨床處置類似 且資源耗用相近 之病例歸類分組

主診斷(Principal Diagnosis)之定義 通則內容： 經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷。

主要處置(Principal procedure)之定義 和主要診斷最有關聯的處置。 以治療性處置為優先，診斷性或探查性的處置及合併症的處置次之。

合併症/併發症之定義 合併症/併存症（Comorbidity）： 一種已預存的狀況，它和主要診斷一起存在，其影響至少會延長住院天數一日以上。 Ex: Fracture of femur, DM 併發症（Complication）： 在住院期間引起的一種症狀，其影響至少會延長住院天數一日以上。 Ex:S/P Appendectomy, Wound infection

設計重點

TW-DRGs設計重點 費用涵蓋範圍 排除項目 支付方式 加算條件

TW-DRGs費用涵蓋範圍-醫院住院案件使用 包含當次住院屬「全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準」所訂各項相關費用。 不含當次住院前之門、急診費用。

TW-DRGs排除項目_1 MDC19及20(精神病) 主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX） 主次診斷為愛滋病(042) 、凝血因子異常(286.0-286.3、286.7)及行政院衛生署公告之罕見疾病 住院天數>30天 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX) 使用ECMO(處置碼39.65)之案件得以排除

TW-DRGs排除項目_2 試辦計畫 其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件 乳癌、慢性肝炎、肺結核等醫療給付改善方案 安寧療護試辦計畫 呼吸器依賴患者整合性照護計畫 週產期論人計酬試辦計畫 其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件

TW-DRGs支付方式_1 一般案件： 各DRG醫療點數之2.5百分位 (各DRG之91百分位值) 費用下限臨界點 費用上限臨界點 超過部分*0.8 = DRG支付點數 核實申報 ＝相對權重(RW)×標準給付額(SPR) 　×(1＋基本診療加成＋兒童加成+CMI加成 　＋山地離島醫院加成) 查詢路徑_1：http://www.nhi.gov.tw/下載檔案/全民健康保險住院診斷關聯群 /Tw-DRG分類表(967項公告)9.1-9.3（98.04.30更新） 查詢路徑_2:http://www.nhitb.gov.tw/特約院所服務/費用申報與審核/Tw-DRGs申報 規定與審核(自9809費用月份起適用)

TW-DRGs支付方式_2 各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定Tw-DRG後，依下列原則計算Tw-DRG支付點數： 1.實際醫療服務點數低於下限臨界點者，應核實申報。 2.實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公 式如下： Tw-DRG支付定額=RW×SPR×(1+基本診療加成率+兒 童加成率+CMI加成率+山地離島地 區醫院加成率)。

TW-DRGs支付方式_3 3.實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，按第2.項原則計算之金額，加上超過上限臨界點部分之80％支付，即Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80%。 4.一般自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者，依前述2.公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。 5.死亡及病危自動出院個案，依前述1.至3.項計算。

特殊案件之點數申報原則 Tw-DRGs權重表中無權重及註記※者，暫採核實申報醫療點數。 住院中使用ECMO者得以排除。 無權重者表去極值後無個案數。 註記※者表個案數小於20之之Tw-DRG 。 住院中使用ECMO者得以排除。 註記※者俟重新計算時逐步納入。

Tw-DRGs相對權重(RW) 反應各病例組合之資源耗用情形 各Tw-DRGs RW= 各DRG每人次平均費用 所有個案總平均費用 計算式： 代表意義： 反應各病例組合之資源耗用情形

Tw-DRGs 權重範例 MDC DRG 中文名稱 權重 (RW) 幾何平均住院日 下限臨 界點 上限臨 PRE 10301 心臟移植，有合併症或併發症 21.2193 21 86,864 1,150,012 10302 心臟移植，無合併症或併發症 15.095 10 147,742 706,385 1 00201 顱骨切開術，創傷除外，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症 4.1047 11 43,995 325,065 00202 顱骨切開術，創傷除外，年齡大於等於18歲，無合併症或併發症 2.7035 9 36,314 222,828 034 其他神經系統疾患，有合併症或併發症 0.9681 5 4,124 100,168 035 其他神經系統疾患，無合併症或併發症 0.5256 3 2,790 45,345

Tw-DRGs標準給付額 (SPR-Standardized Payment Rate) 97年統計結果：37,325 計算公式： 屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總點數 屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總權重 SPR= 代表意義： 每１權重之全國統一給付額

TW-DRGs加算條件 兒童加成 基本診療加成 CMI加成 山地離島醫院加成 反應現行支付標準基本診療章各層級醫院之差異 反應支付標準兒童加成之規定 CMI加成 反應醫院收治病患之疾病嚴重程度 山地離島醫院加成

TW-DRGs基本診療加成_1 反應支付標準基本診療章中，各層級支付點數的差異 計算方式： 計算結果： 將基期資料中各層級基本診療皆校正為地區醫院標準後，計算各層級校正前後之差異比率，即為該層級基本診療加成率 計算結果：

TW-DRGs基本診療加成_2 支付標準-各層級基本診療差異 編號 診療項目 基 層 院 所 地 區 醫 域 學 中 心 支 付 點 數 一般病床（床/天） 03001K --病房費 v 537 03002A 478 03003B 414 03004B 457 03026K --護理費 643 03027A 568 03028B 462 03029B 516

TW-DRGs基本診療加成_3 論病例計酬支付點數層級差異 論病例計酬項目除腎臟移植外，其他住院項目之各層級支付點數不同。 層級別之差別主要原因：醫院評鑑要求各層級醫院病房規模及人力標準不同，故基本診療章之住院診察費、病房費、護理費、藥事服務費設定不同支付點數。 支付標準 編號 現行支付點數 診療項目 97001K 36,335 陰道生產 97002A 34,530 97003B 32,787 97201K 35,817 闌尾切除術(住院) 97202A 34,492 97203B 33,824 97416K 356,484 腎臟移植(住院) 97417A 97418B

Tw-DRGs兒童加成 反應支付標準中急診、檢驗、處置、手術、麻醉等項對兒童的加成比率 另為提昇對兒童之照顧，6歲以下兒童之支付，較原支付增加15% 計算方式 分別比較<6個月， >=6個月 <2歲及>=2歲 <6=歲導入前與導入後該年齡層總體費用之差距 計算結果 兒童年齡 非MDC15 MDC15 內科 外科 <6個月 91% 66% 23% >=6個月,<2歲 21% 9% >=2歲,<=6歲 15% 10%

CMI 加成病例組合指標(Case Mix Index) 資料範圍：為全院資料，排除 僅入住RCW、一般病房的 呼吸器依賴病人與精神科患者等慢性病患之有效資料。 計算方式：各醫院CMI= Σ各醫院RW/ Σ各醫院case number。 計算結果： 此權重係以前述資料範 圍計算而來，與DRGs支 付權重因納入計算個案 之範圍不同 CMI範圍 加成率 1.1＜CMI≦1.2 1% 1.2＜CMI≦1.3 2% CMI>1.3 3%

CMI(Case-Mix Index) (Wi ) n 反映各醫院收治個案病情之複雜程度 Hospital A CMI= 計算式： (Wi ) Hospital A CMI= n W：weight i：case n：number of case 代表意義： 反映各醫院收治個案病情之複雜程度

TW-DRGs山地離島加成 通則內容： 山地離島地區之醫院加成率：2%。係指符合行政院衛生署公告之「山地離島地區醫療服務促進方案」第三點適用範圍所列鄉鎮市區。

加成項目之點數影響 第一階段導入項目 之第一年影響(AR25%) Tw-DRGs全部導入 之影響(AR100%) 項目 DRG 加成項目 占率 支付點數 影響點數 點數 (百萬點) 24,771 125 0.50% 87,326 1,115 1.28% 註1：第一階段導入項目為111項DRG. 註2：加成項目包括基本診療加成、兒童加成、CMI加成及山地離島加成。

逐步導入內容與時程及點數計算

逐步導入與實施時程 時程 DRG項目或MDC 占DRG範圍之點數% 累計導入之DRG 占DRG範圍之% 占全部住院 費用之點數% 第1-2年 28.60% 17.36% 第3年 (暫定) MDC 5、8、12、13、14 18.00% 46.60% 10.97% 第4年 MDC 2、3、6、7、9、10 14.30% 60.90% 10.26% 第5年 MDC PRE、4、11、17、23、24 21.40% 82.30% 12.97% 第6年 MDC 1、15、16、18、21、22 17.70% 100.00% 9.16% 合計 967項DRG 60.72%

導入期間Tw-DRGs申報點數之計算 導入期間Tw-DRGs申報醫療點數＝ 　Tw-DRGs支付點數 × AR(Adjust Rate)+論量計酬 × (1-AR) 導入期間各年 之AR值如下： 111項DRG MDC(非111項DRG部分) 年月 DRG支付點數導入年度 第1-2年 第3年 MDC 第4年 MDC 第5年 MDC 第6年 MDC 98.09~12 第1年 25% 99.01~12 第2年 50% 100.01~12 第3年 75% 101.01~12 第4年 100% 102.01~12 第5年 103.01~12 第6年

首期導入之TW-DRGs項目 --論病例計酬項轉換 通則內容： 符合支付標準中冊「論病例計酬」所訂條件之案件，應依本部通則所訂時程及支付標準優先適用。 重點說明： 已轉換DRG之論病例計酬項目，不得以論病例計酬支付點數申報 原論病例計酬支付標準(項目、點數)暫不刪除，供基層診所使用。

首期導入之111項Tw-DRGs項目_1 現行住院論病例計酬項目49項： 其中46項轉換為→111項DRG。

首期導入之111項Tw-DRGs項目_2 現行住院論病例計酬項目49項： 另3項維持論病例計酬支付方式 項目名稱 說明 自行要求剖腹產 維持原支付方式及點數 輸卵管外孕手術(住院) 依DRG分類邏輯，本項為DRG468「 手術與主要診斷不相關」，該項DRG為各MDC共用項目，暫不實施。 腹腔鏡子宮外孕手術(住院) 同上

首期導入之111項Tw-DRGs DRG項目_3 由現行論病例計酬之項目擴大實施：導入Case payment相關且同群組的DRG項目。 例如：陰道生產、前胎剖腹產之陰道生產，相關且同群組的DRG項目包括：372~375XX 序號 支付標準 編號 診療項目 MDC DRG碼 中文名稱 1 97001K 陰道生產 14 372 陰道分娩，伴有複雜診斷 97002A 37301 陰道分娩，無複雜診斷，有合併症或併發症 97003B 37302 陰道分娩，無複雜診斷，無合併症或併發症 2 97931K 前胎剖腹產之陰道生產 37401 陰道分娩，有子宮擴刮術，有合併症或併發症 97932A 37402 陰道分娩，有子宮擴刮術，無合併症或併發症 97933B 37501 手術性陰道分娩，子宮擴刮術除外，有合併症或併發症 37502 手術性陰道分娩，子宮擴刮術除外，無合併症或併發症

論病例計酬與Tw-DRGs的差異_4 分類 項目 TW-DRGs 論病例計酬 影響層面 適用服務項目 急性住院 處置為主的急性門、住診 影響科別 全面 外科系+心內 協商方式 整個系統 逐項 導入方式 逐年、按DRG、增加定額比重 部分負擔 按實際醫療點數 計算方式 母體 全體院所 分層級統計 費用 中平原則+政策誘因 政策誘因 分類邏輯 以主診斷+處置碼為主 以處置碼為主 區分CC 是 計費單位 相對權重 點數 支付條件 執行內容規範 無 有必要診療項目 >上限臨界點 支付方式 超出部分80% 核實 個案數 不限 Outlier個案限制比率 <下限臨界點 以定額申報

住院日與出院日注意事項 不論住院日期， 98年9月1日以後出院者，適用Tw-DRGs。 申報注意事項： 當次住院日切帳申報者，住院費用應合併計算。 多筆住院費用之申報起日、與申報迄日必須連續。 「出院日期－入院日期」=「急性病床天數」＋「慢性病床天數」

TW-DRGs導入期間支付標準修訂之申報原則 跨月案件依「出院日」適用之新支付標準申報。 例如：DRG支付標準99年1月1日修訂。病患98年12月25日入院，於99年1月10日出院，則適用修訂後DRG支付標準

DRG申報點數計算範例

DRG申報醫療點數計算步驟 步驟1：查下限臨界點 步驟2：計算DRG支付定額 步驟3：計算Outlier之邊際成本

範例-DRG370，剖腹生產，有合併症或併發症(個案25歲，於地 區醫院就醫，該醫院無CMI加成) 1.實際醫療點數＞上限臨界點 ， 增加邊際成本。 2.實際醫療點數＞論病例計酬定額， 論量計酬支付點數採實際醫療點數。

範例-DRG370，剖腹生產，有合併症或併發症(個案25歲，於地區醫院 就醫，該醫院無CMI加成)(續)

上限臨界點之例外計算_1 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者：超過上限臨界點部分按80％支付=Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80% 實際醫療服點數高於點數上限臨界點，且TW-DRG支付定額(加成後支付點數)高於上限臨界點：上限臨界點=TW-DRG支付定額。

上限臨界點之例外計算_2 例如：DRG30201腎移植，有合併症或併發症，個案40歲，於醫學 中心就醫 1.實際醫點數低於上限臨界點，無邊際成本。 2.論病例計酬定額＞實際醫療點數，論量計酬支付點數採論病例計酬，定額之點數。 1.DRG支付定額>上限臨界點， 上限臨界點以DRG支付定額計。 2.實際醫療點數＞論病例計酬定額，論量計酬支付點數採實際醫療點數。。

如何配合醫院總額點值結算

總額預算之下Tw-DRGs點值結算方式 依照費協費協商結果。 98年點值保障項目-手術費、麻醉費、藥品、藥事服務費、血品費以每點1元，偏遠地區醫院以前一季平均點值支付。 依已實施Tw-DRGs計算之點數 與未實施Tw-DRGs項目 採FFS計算之點數加總， 辦理結算事宜。

98年實施Tw-DRGs相關配合事宜 醫院總額部門_1 一、98年醫院總額編列專款項目 (一)、推動DRGs之調整與鼓勵：3億元。並依實際 導入實施之季別，併醫院總額一般服務預算 結算。 (二)、預算分配：每季預算為7,500萬元( 3億元÷ 4季 )，按實際導入實施季別，併醫院總額一般服務預算結算 (三) 、98.09.01導入第一期實施，則第三季之7,500萬元，併入一般服務部門預算(住院部分)，第四季亦同。

98年實施Tw-DRGs相關配合事宜 醫院總額部門_2 二、一般部門保障項目：與現行住院相同 1.藥費及藥事服務費 2.手術費 3.麻醉費 4.血品費 三、專款項目-鼓勵器官移植 申報DRG 30201 (腎臟移植，有合併症或併發症)、 DRG 30202 (腎臟移植，無合併症或併發症)項目，須符合住診個案移植手術當次醫令申報76020B(腎臟移植之當次住診費用始列入專款支用。

98年實施Tw-DRGs相關配合事宜 醫院總額部門_3 四、結算邏輯： (一)、一般部門結算邏輯 1.DRGs案件之手術費、麻醉費、血品費、藥費及藥事服務費列入非浮動點數計算，非浮動點數不可超過申請點數及部分負擔合計，若超過者以申請點數及部分負擔合計來計算。 2.舉例： (1).依TW-DRGs支付通則七規定，為減緩支付點數改變幅度， TW-DRGs導入期間申報醫療點數計算公式： TW-DRGs支付點數×AR+論量計酬支付點數(FFS) ×(1-AR) 。第1年AR=0.25 (2).故某DRG之申報醫療點數(A)= TW-DRGs支付點數×0.25+論量計酬支付點數(實際醫療費用)×0.75，假設DRG核定點數為A(核減率為0)，其中申報手術費..等一般部門保障項目費用為(B)，則列入浮動點數計算為 A-B。 (3).若B>A，則非浮動點數以A計，無浮動點數；反之，若B<A，則B應計為非浮動點數，A-B之差列入浮動點數計算。 (二)、專款項目：採整件為非浮動點數，每點1元支付。

Tw-DRGs導入後監測重點與配合事項

導入後費用之監測 監測民眾就醫可近性變化 持續公開醫療品質資訊供民眾參閱 住診病患醫療利用情形，包括再住院、再急診等 監測醫院門、住診醫療費用結構改變 監測護理機構、居家照護在DRG實施後需求變 化

導入後民眾權益保障 應定期監測各項品質指標(如平均住院天數、再急診率、再住院率等)，建立即時回饋系統，並可供民眾查詢。 監測病患轉院案件：加強「轉院」及「一般自動出院」案件之審查 即時並加強辦理民眾申訴案件之處理 加強查核自費收取情形：各特約醫院於本保險給付範圍內，不得自立名目向保險對象收費 各特約醫院若有有拒收保險對象者、虛報費用而損及民眾權益者，依特約管理辦法辦理。

部分負擔收取方式

部分負擔計收 Tw-DRGs支付制度，與現行住院部分負擔計算方式並無不同，比照現行論病例計酬採實際醫療費用百分比計算。 病房別 部分負擔比率 5% 10% 20% 30% 急性病房 - 30日內 31～60日 61日後 慢性病房 31～90日 91～180日 181日以後

安胎後於原醫院生產 安胎合併生產案件，應採部分負擔代碼改變切帳申報： ◆切帳第一筆 點數清單項次74-2：不適用Tw-DRG特殊註記填報 『9』Ex ：安胎費用70,000點，則部分負擔點數為 7,000點(70,000*10％=7,000 )。 ◆切帳第二筆 全部費用(安胎+生產)合併申報，不需收取部分負擔

免部分負擔對象 全民健康保險法第36條免自行負擔費用對象： 一、重大傷病。 二、分娩。 三、接受第32條所規定之預防保健服務。 四、山地離島地區之就醫。 Tw-DRGs支付制度仍依上開規定免收部分負擔

未來展望

未來展望 逐年檢討成效，逐步全程導入。 再分類之建議，併ICD-10-CM/PCS導入同時考量。 逐年檢討各項加成之必要性與合理性，落實同病同酬。 逐年檢討醫院總額下「每點一元保障項目」範圍，以強化醫療效率之提升 完成台灣本土化Tw-DRGs支付制度。

敬請指教