第四节 咯 血 (hemoptysis)
一、定义： 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。 咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。
二、病因与发生机制 1.支气管疾病 病因： 支气管扩张、支气管肺癌、支 气管内膜结核和慢性支气管炎等； 出血机制： 毛细血管通透性增高或粘膜下小血管破裂所致。
2.肺部疾病： 病因：肺结核、肺炎、肺脓肿等 肺结核为国人最常见的咯血原因。 出血机制： 病变使毛细血管渗透性增高、侵蚀小血管使其破溃、小动脉瘤破裂所致。
3.循环系统疾病： 病因：二尖瓣狭窄。 出血机制： 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 4.其他： 血小板减少性紫癜，流行性出血热等。
三、临床特点 1.年龄： ①青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等； ②40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。
2.咯血量 每日咯血量: 在100ml以内为小量； 在100-500ml为中等量； 在500ml以上（一次300-500ml）为大量 ①大量咯血主要见于肺结核空洞、支气 管扩张和慢性肺脓肿； ②支气管肺癌咯血主要表现为持续或间 断痰中带血，少有大咯血； ③慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血 性痰。
①肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红； 3.咯血的颜色和性状： ①肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红； ②铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病； ③砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎; ④二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色； ⑤左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。
四、伴随症状 ①伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等； ②伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等； ③伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；
⑤伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。 ⑥伴黄疸：须注意大叶性肺炎、肺梗塞、钩端螺旋体病等 ④伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核并发感染等；支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，称干性支气管扩张； ⑤伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。 ⑥伴黄疸：须注意大叶性肺炎、肺梗塞、钩端螺旋体病等
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 五、咯血与呕血的鉴别 ★ 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰
六、问诊要点： 1.首先问清是咯出的还是呕出的； 2.注意发病年龄、病程、及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咯痰、痰量及其性质。 3.有无、胸痛、呼吸困难及其程度和咯血症状之间的关系。 4.有无全身出血倾向与黄疸表现。
七、复习思考题： 1.咯血（Hemoptysis） 2.每日咯血量在——为大咯血，主要见 于——、——和——。 3.在我国，咯血的主要原因首推——。 4.咯血与呕血如何鉴别？ 5.如何从咯血的特点和临床表现来分析 咯血的原因？
6.病历分析 例一：一位48岁的女性过度嗜烟而咯血，她可能患有何种疾病？ 例二：一位36岁的女性因咳出一杯鲜红色的血液而入院，近几个月来病人感劳累性呼吸困难，而且难以入睡；近几周以来常咳嗽，咳痰，痰中带血丝。试分析咯血的可能原因？