上海交通大学医学院附属 仁济医院血液科 陈芳源 皮肤粘膜出血 Mucocutaneous hemorrhage 上海交通大学医学院附属 仁济医院血液科 陈芳源 这节课主要讲两部分内容 一皮肤黏膜出血第二个内容是发绀。这两个内容都是我们在体检的时候可以发现的体征，这些体征出现的原因是什么和疾病有什么样的关联，怎么样通过这些病史、体征作出正确分析，这就是我们今天学习的主要内容 首先讲皮肤黏膜出血

定 义(Definition) 机体止血或凝血功能障碍皮肤粘膜自 发性出血或轻微外伤后难以止血 在日常生活中我们一定都有这样的生活经验：比如不小心碰伤或损伤了小血管，就会出血，几分钟后出血会自行停止。这主要是我们的机体存在着一个生理性的止血、凝血过程。一旦机体止血或凝血功能出现障碍，就会出现出血不止甚至自发性出血。那么机体的止血、凝血机制有些什么环节，会出现什么样的障碍，下面

病因及发生机制 Etiology mechanism and Pathogenesis 生理性的止血、凝血机制非常复杂，有多种因素的参与，包含一系列复杂的生理、生化反应。任何一个环节出现障碍都可以出现出血不止的现象。总的归纳起来主要有三个方面的原因：血管壁、血小板、凝血机制。下面我们分别看一下这三个不同原因导致的出血，它的发生机制和临床表现特点

五个基本病因 血管壁缺陷 血小板数量及功能异常 凝血因子缺乏或活性降低 血液中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进

Vessel wall Blood platelets fibrinolysis Hemostasis coagulation Coagulation factors anti-coagulation substances

Defects on the vessel wall

血管壁功能 Capillary wall function 正常时小血管壁收缩具有止血作用 血管破损 　　 ↓ 小血管收缩 血缓慢流 初期止血

血管壁功能异常 Capillary wall defect 遗传性出血性毛细血管扩张症 (Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasia) 过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、 机械性紫癜(purpura) 严重感染、动脉硬化、VitC和Vitpp缺乏、 化学物质或药物中毒 如果血管壁的结构或功能异常，那么就可造成出血不止。如：遗传性毛细血管扩张症，是由常染色体异常引起的。小血管缺乏弹力纤维、平滑肌，管壁变薄，仅由单层内皮细胞构成，缺乏收缩力，导致局部血管扩张、迂曲，易于破裂出血。可以表现为固定部位自发性或轻度外伤后反复出血。另外还有血管性假性血友病等 获得性主要指后天各种原因所引起的机体毛细血管通透性增高，脆性增加，血液外渗。如：由于血管的变态反应引起的过敏性紫癜，另外严重感染、动脉硬化等也可使血管通透性增加收缩力减弱

遗传性出血性毛细血管扩张症 辅助检查 B型超声常可见肝内血管扩张，有时可见血管的明显搏动。 放射性核素扫描可见肝脏有效放射性缺损区。 CT可见到血管的扭曲、扩张等改变。 血管造影常见到受累血管的扩张、扭曲，静脉相有小结节状造影剂存留，另有早期的静脉充盈，提示有动静脉分流。

过敏性紫癜

Abnormalities of blood platelets

血小板止血功能 血管损伤→palt 相互粘附、聚集成白色血栓→阻塞伤口 palt膜磷脂 磷脂酶 释放花生四稀酸 转化 血栓烷 　　　　　　　释放花生四稀酸 　　　　　　　　　　　转化 　　　　　　　　血栓烷 进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用 　　　　　　　促进局部止血 第二方面，血小板止血功能。血管受损伤后血管内皮细胞释放某些因子，另外内皮下成分的暴露，这些都可导致血小板在损伤部位的黏附和聚集形成白色血栓。另外血小板膜上的磷脂在磷脂酶作用下释放花生四稀酸，随后转化为血栓素A2，进一步促进血小板聚集，并有强烈的血管收缩作用。促进局部止血。

血小板异常 Platelet abnormality 血小板数量异常 血小板减少： 生成减少：再障、白血病 破坏过多：ITP 　　　　　　　 消耗过多：DIC、TTP 血小板增多： 原发性：骨髓增生性疾病 　　　　 　　 继发性 脾切除后 血小板功能异常： 遗传性：血小板无力症 　　　　　　　　　 继发性：药物、尿毒症 血小板异常主要可以分为两方面：数量异常和功能异常。数量异常一是减少另一个是增多。减少主要有三方面的原因：生成减少、破坏过多、消耗过多。生成减少主要是指骨髓生成障碍如：再障、白血病、某些药物对骨髓的抑制等。破坏过多如ITP就是由于某些原因导致血小板免疫性的破坏。第三个是消耗过多如严重感染时可出现DIC，血小板大量消耗，可导致出血不止。血小板数量增多可以是原发性的骨髓多能干细胞克隆性疾病，也可继发于慢性炎症、急性感染的恢复期、大出血后、脾切除后等。这种血小板的增多大都伴有功能异常，或活动性凝血活酶生成迟缓。血小板功能异常主要可有因遗传因素引起的血小板聚集功能异常，临床称为血小板无力症或因血小板第3因子异常所引起的血小板病也可继发于药物、尿毒症、肝病等

Deficiency of coagulation factors

凝血功能 coagulation faction 凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成 抗凝与纤溶系统 机体参与凝血的第三方面，也就是机体的凝血机制。血管内皮损伤，胶原暴露，启动内源及外源性的凝血过程。我们已经学过参与人体凝血过程的凝血因子有12个，在血小板等的参与下，经过一系列酶反应，这些凝血因子最终可促使形成纤维蛋白血栓，填塞于血管破损处，使出血停止。凝血过程分三个阶段：凝血活酶的形成、凝血酶形成、纤维蛋白的形成。除止血机制外，机体还存在完善的抗凝及纤溶机制。正常情况下，凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持动态平衡，保证了血流的通畅。如果纤溶亢进的话，也可造成出血不止。

Congenital plasma coagulation defects Hemophilia A-dificiency of factor VIII Hemophilia B-dificiency of factor IX Hemophilia C-dificiency of factor XI Deficiencies in factors V, VII, X, and prothrombin (factor II)

Acquired coagulation disorders Vitamin K deficiency(II, VII,IX, X) Liver disease Disseminated intravascular coagulation (DIC) Complications of anticoagulant therapy

凝血功能障碍 Coagulation abnormality 血液中凝血因子缺乏或活性降低 遗传性: 血友病、低纤维蛋白原血症 继发性: 严重肝病、VitK缺乏 循环血液中抗凝物质增多： 抗凝药物、肝素样抗凝物质增多 纤溶亢进：原发性纤溶亢进 继发性：临床多见（DIC） 凝血的过程较为复杂，有许多凝血因子参与，任何一个凝血因子的缺乏或功能不足都可以引起 凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。如：遗传性的凝血因子8缺乏导致的血友病、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症等。另外很多凝血因子、纤溶蛋白在肝脏合成和降解，严重肝病、维生素K缺乏可造成凝血因子合成障碍。循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进，异常蛋白血症类肝素抗凝物质、抗凝药物，原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进都可以引起出血不止。

临床表现（一） Clinical manifestation 瘀点(petechia) 紫癜(purpura) 瘀斑(ecchymosis) 皮下血肿(hematoma) 血疱(blood blister) 鼻出血(Epistaxis) 牙龈出血(gingival bleeding) 出血在皮肤黏膜下主要表现为淤血，形成红色或暗红色癍。根据面积大小可分为小于2MM瘀点（petechia）3-5MM 紫癜（purpura） 》5MM 瘀斑。小的出血点必须和肝病后小血管扩张引起的蜘蛛痣、红痣鉴别

瘀点petechia 特点： 鉴别：小红痣 提示：血小板减少和功能异常 直径<2mm暗红色 四肢及躯干下部多见 不高出皮肤、按压不褪色 约一周完全吸收 鉴别：小红痣 提示：血小板减少和功能异常

紫癜purpura 特点： 直径3-5mm,余同 出血点 提示： 血小板减少、 功能异常 血管壁缺陷

瘀斑ecchymosis 特点:直径>5mm 部位: 提示: 大片: 初：暗红或紫色 后：黄褐色、黄色或黄绿色 约两周完全吸收 易摩擦、磕碰处、针刺处 提示: 血管壁缺陷、凝血障碍 大片: 严重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异常

皮下血肿（hematoma） 大片出血伴皮肤隆起 血疱: 暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔、舌 鼻出血（鼻衄） 牙龈出血 血小板减少、 严重凝血障碍 维生素缺乏

临床表现（二） 血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑 血小板减少：广泛 血小板病：轻微 （皮下、鼻出血 凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血 月经过多、手术出血不止） 凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血） 血管壁异常引起的出血主要以皮肤的淤点、淤斑为主。血小板减少的出血相对比较广泛。在有出血点、紫癜、淤斑的同时，还可以有鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重的小于2万可有自发性脑出血。血小板病者血小板计数正常，出血轻微，以皮下出血、鼻出血为主。凝血功能障碍引起的出血较为严重，主要表现为内脏、肌肉出血或软组织血舯、关节腔出血。

伴 随 症 状 accompanying symptoms 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 DIC 肝病：黄疸 血友病：自幼轻伤后出血不止 不同的病因引起的出血，其出血量和出血部位不完全相同，另外也有各自特有的伴随症状。。

实验室常规检查 Laboratory routine tests Blood routine Blood platelet count Bleeding time (a sensitive measure of platelet function) Prothrombin time (PT, screens the extrinsic limb of the coagulation system) Thrombin time (TT) APTT(activated partial thromboplastin time) Bone marrow study Coagulation factors determination Fibrinogen determination. Screening tests Specific tests

问诊要点（一） 出血时间、缓急、部位、范围、 特点（自发性或损伤后）、诱因 是否伴有内脏出血 有无贫血及相关症状 出血时间、缓急、部位、范围、 特点（自发性或损伤后）、诱因 是否伴有内脏出血 有无贫血及相关症状 1 出血量： 出血时间、缓急、部位、范围、 特点（自发性或损伤后）是否伴有内脏出血 2原发或继发： 家族史、诱因过敏史、外伤、感染、肝、肾病史、职业特点、服药史

问诊要点（二） 出血范围、部位、大小、分布、消退 时间、出血频度 初发时间：幼时：家族史、发病者性别 目前情况：过敏、外伤、感染、肝肾疾病 成年：诱因（饮食、环境、职业、 药物毒物接触史） 目前情况：过敏、外伤、感染、肝肾疾病 既往情况：诊治经过、有无相关疾病

病例讨论 先证者，康××，女性，57岁，农民，以左舌腹一易出血肿物不易止血入院。 病史：自儿童时期即有反复鼻出血史，25年前因右舌背一易出血性小肿物而在外院行手术切除，17年前因鼻衄次数增多及出血量增多且难以自行止血，在本院行“鼻中隔粘膜下剥离术”，术后仍偶有鼻出血。2年前于左舌腹出现一米粒大肿物易出血且不易自行止血。 家族史：家庭中有7人有类似病史。

病例讨论 查体：贫血外观，口唇较苍白，胸腹部检查未发现异常，面部，上肢见散在多发红色点状毛细血管扩张。 专科检查见左舌腹一米粒大血管瘤样病损，直径约3mm，色鲜红，表面光滑，压之可褪色，质地软，无压痛，碰易出血，舌背前1/3舌尖唇部见网状毛细血管扩张及数个1～3mm的鲜红斑点。 实验室检查：Hgb96g/L,Wbc7.0×109/L,BPC150×109/L，出凝血时间均正常，束臂试验阳性。

病例讨论 诊断：遗传性出血性毛细血管扩张症。 治疗：局麻下行左舌腹血管瘤样病损切除术，术中妥善结扎止血，术后肿物送病理，报告左舌腹毛细血管瘤。 术后随访半年至今，舌部出血未再发。

讨论 家系中无近亲婚配史，家系4代13人中，罹患此症者共7人，占54％（7/13）； 各患者大多在8～10岁，亦有15～16岁始出现症状。 首发症状均为鼻衄，有为单侧，有为双侧，出血量及发作次数随年龄增长而增多，其中有2人死于鼻出血。 家系患者检查均有鼻中隔粘膜网状毛细血管扩张，其中有唇、舌、口腔粘膜毛细血管扩张3例（占60％），面颈部，上肢散在多发红色小点2例（占40％），手指鲜红色丘疹1例（占20％）。

讨论 遗传性出血性毛细血管扩张症(OslerWeber-Rendu综合征）属于常染色体显性遗传病，外显率高，男女均可罹患，多于儿童时期即有症状。 其病变特征为皮肤，粘膜多发性毛细血管扩张，形成血管痣或血管瘤。 反复出血是本病的主要症状，常见于鼻腔，口唇，面部等，反复出血常引起继发性贫血。本病可累及内脏器 官出现相应症状，如侵及消化道粘膜，则可引起消化道出血，故临床上应密切注意随访。出血来自一个或多个扩张毛细血管破裂，无明显凝血机制异常，属于血管的发育畸形病。

讨论 本家系鼻出血较皮肤损害先发生，是首发和最常见症状，幼年即开始发生的反复性、顽固性鼻衄为其特点。口腔出血主要是唇舌出血，常发生于鼻衄之后。 在本家系伴有口腔病变的3例中，发生于舌部、唇部的占2例（66.7％），是口腔最常见的发病部位，发生于牙龈、颊粘膜的1例（33.3％）。

讨论 诊断依据：反复出血史，毛细血管扩张，家族遗传史及实验室检查，临床上须与各种出血性疾病，蜘蛛痣，红痣相鉴别。 本病主要累及损害部位的小静脉和毛细血管，使其扩张，血管壁变薄，甚至仅有一层内皮细胞，组织病理性状似毛细血管瘤。

讨论 治疗：主要是局部止血。关于手术中的出血问题，与术区组织有无扩张的毛细血管和局部是否容易结扎止血有关，术中应细心操作，妥善处理，避免因大出血不止造成严重后果。 对本病重在预防，应注意保护粘膜皮肤，避免局部创伤、过度劳累、感冒、发热、以及能使血压升高、血容量增加的易诱发出血的因素。拔牙及行口腔小手术时亦应慎重以免流血过多。

发 绀 Cyanosis

定 义(definition) 血液中还原血红蛋白(deoxyhemoglobin) 含量增多，使皮肤、粘膜呈青紫色 广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象 发绀主要是指皮肤、黏膜呈青紫色的一种表现一般在皮肤较薄、色素较少毛细血管丰富的部位如：口唇、甲床等部位易于发现。引起这种青紫色的原因，主要是由于血液中还原血红蛋白含量增多。另外广义的指非氧合的血红蛋白含量增多。还包括少数由于异常血红蛋白衍化物（高铁、硫化）所致的皮肤、黏膜青紫色现象。

发病机制(Mechanism)（一） 1g Hb约与1.34ml氧结合饱和(fully saturated with oxygen) 正常血氧饱和度:>95% 还原Hb浓度： 用血氧未饱和度表示 （unsaturated oxygen） 我们知道Hb是一种色蛋白，存在于我们的红细胞中。它的生理意义很大程度上是携带氧气。和氧结合的HB叫做氧和HB，未与氧结合的称为还原HB。通常情况下，我们把100毫升血中HB实际结合的氧量与它所能结合的最大氧量的百分比为血氧饱和度。根据HB的分子结构，一分子HB可以结合4分子的氧，也就是说1克血红蛋白完全与氧结合大概可结合1.34—1.39毫升，这时的血氧饱和度是100%，也就是说血氧的未饱和度是0。血氧的未饱和度可以用来表示还原HB的浓度。正常情况下，动脉血氧未饱和度为5%，静脉血为30%，毛细血管中血氧的未饱和度为两者的平均数。

发病机制（二） 理论上发绀： 临床上发绀： 还原Hb量＞5g/dl（动脉血氧饱和度 SaO2 ＜85%口腔粘膜和舌面已发绀 （SaO2）66%，动脉血氧分压（PaO2 ） 34mmHg。） 临床上发绀： （Hb 浓度正常的患者） SaO2 ＜85%口腔粘膜和舌面已发绀 氧合血红蛋白呈鲜红色，还原HB呈紫蓝色，理论上，当体表表浅毛细血管床血液中还原Hb含量达5g/dl血液以上时,皮肤黏膜呈青紫色。

发病机制（三） 发绀与Hb的相关性 血色素正常者 60%轻度发绀者 SaO2 ＞ 85% 红细胞增多症 发绀出现早 红细胞增多症 发绀出现早 重度贫血（Hb＜6g/dl） 发绀出现迟 当SaO2低于90%时，可在血流量较大的口唇、指甲出现发绀。另外，因为发绀程度与还原Hb浓度有关，所以，红细胞增多症者发绀更加明显，贫血者则发绀不明显或不出现。

发病机制（四） 总结： 发绀是缺氧的典型表现，与未氧 合的Hb含量相关。 在正常Hb患者，发绀与SaO2相关 即发绀时SaO2 ↓。 绝对相关

病 因 Etiology 血液中还原Hb增多 血液中存在异常血红蛋白衍生物 呼吸系统疾病 心、血管疾病 吸入气中氧分压低 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 只要能引起血液中未氧合的Hb 增多的个种原因，都可以引起发绀。

吸入气中氧分压低 高原地区 吸入气氧分压低 肺泡内氧分压降低 动脉血氧饱和度下降

真性发绀－分类 * 中心性发绀 (central cyanosis) * 周围性发绀 (peripheral cyanosis) * 中心性发绀 (central cyanosis) * 周围性发绀 (peripheral cyanosis) * 混合性发绀 (mixed cyanosis) 根据不同的病因，可分为两大类。

中心性发绀 central cyanosis 心、肺疾病引起SaO2↓ 特点: * 全身性发绀（除四肢与面颊外) * 亦见于粘膜与躯干的皮肤 * 皮肤温暖

呼吸系统疾病 病因： 通气、换气功能障 碍肺氧合作用不足 常见疾病 气道阻塞：异物、喉头水肿 肺实质与间质病变：COPD、肺炎 肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘘

心脏疾病 病因：肺内气体交换障碍 心与大血管存在异 常通道 常见疾病： * 心力衰竭 * 发绀型先天性心脏病 Right-to-left shunting (分流) of blood Tetralogy(四联症) of Fallot

周围性发绀（一） peripheral cyanosis 病因：周围循环血流障碍 分类 * 淤血性 * 缺血性

周围性发绀(二) (peripheral cyanosis) 特点: * 见于肢体末梢与下垂部位 * 皮肤温度低，加温后发绀消失 体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛 动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、 动脉搏动减弱或消失

周围性发绀（三） 淤血性周围性发绀 * 体循环淤血、血流缓慢、O2在组织 中被过多摄取 * 右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎 局部静脉病变

周围性发绀（四） 缺血性周围性发绀 *心排出量减少或局部血流障碍致周 围组织血流灌注不足 *休克、雷诺 (Raynaud)病、肢端发 绀症

混合性发绀 mixed cyanosis 中心性发绀和周围性发绀并存 见于心力衰竭

Mixed Cyanosis (Central + Peripheral) Cardiogenic Edema Shock Pulmonary Edema Cardiogenic Shock

异常Hb衍化物 高铁Hb血症 化学物质或药物中毒所致 先天性 硫化Hb血症

高铁Hb血症（一） 药物或化学物质中毒使Hb分子 的Fe++被Fe+++所取代，致失去与 氧结合的能力，当血中高铁Hb含 量达到3g/dl时发绀。

高铁Hb血症（二） 特点： * 急骤出现、氧疗青紫不减 * 静脉血呈深棕色 * 静注亚甲蓝、大剂量维生素C 可使青紫消退

高铁Hb血症（三） 引起高铁Hb血症的化学物质或药物： 亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、磺胺类等 肠源性青紫症： 含亚硝酸盐的变质蔬菜

高铁Hb血症（四） 先天性高铁Hb血症 *自幼即有发绀 *家族史 *无心、肺疾病及引起异常血红蛋白 的其他原因

硫化Hb血症（一） 正常红细胞中不存在硫化Hb 当血中硫化Hb含量 ≥0.5g/dl时则出现发绀

硫化Hb血症（二） 先决条件： * 肠内存在大量硫化氢 （同时有便秘或服用硫化物）

硫化Hb血症（三） 特点： * 持续时间长 可达几个月或更长 * 血液兰褐色

伴 随 症 状 accompanying symptoms 呼吸困难 杵状指（趾）病程较长 意识障碍和衰竭： 急性中毒、休克

问 诊 要 点 发病年龄、性别、发病急缓 发绀部位、特点、伴随症状 诱因、时间、频率、病程 特殊嗜好：浓茶、咖啡、饮食习 惯、药物、化学物品

Approach to Patients with Cyanosis Differentiation of central as opposed to peripheral Cyanosis Skin temp. Massage(按摩)or warming Central Warm No change Peripheral Cool Cyanosis fades

复习思考题 皮肤黏膜出血的基本病因和发病机制? 如何问诊皮肤黏膜出血? 发绀的分类和临床表现?

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