李 世 代 教 授 Prof. Shyh-Dye Lee, M.D., M.P.H. 長期照護人才培育的策略與發展 (Nurturing Strategy & Development for Long-Term Care Staff and Team) 李 世 代 教 授 Prof. Shyh-Dye Lee, M.D., M.P.H.

內容大綱(Outlines) 一.前言、社會發展趨向 二.長期照護服務思維、理念與本質 三.長期照護服務內容、實務與操作 四.長期照護團隊與組成 五.長期照護團隊之專業培訓 六.結語與省思

健康及照護之相關事項 健康問題：包括急慢性疾病或病況、症狀、徵候、異常之檢驗發現、傷害與中毒、甚至死亡；(呈出或呈現之典型或延遲不顯……) 影響健康狀態之周邊及內外因素：健康問題背後所隱藏之健康危險因子、影響健康之行為、影響健康之情況與環境、罹病與死亡的外因、診療處置程序、其他內外因素、接觸健康服務(醫療保健)之理由(病訴)、以及接觸健康服務之結果或成效等；(如職業傷病之因應、救濟或代償…身心社會屏障或限制?……) 健康功能水平狀況：健康問題相關(亦可能不完全相關或大部份不相關，如疾病、衰退老化、廢用性病況……)之身心障礙不全、失能及殘障等；……..

What is “Healthy”. “Well”. What is “Health or Care Problems” What is “Healthy” ? “Well” ? What is “Health or Care Problems” ? How does it happen ? How is it supposed to be happened ? ……………………. What is “Care” ? How to describe or delineate?

健康醫療照護發展約略歷程 ~ 2000BC- 健康意識 in Babylon； ~ 500BC- 醫療(健康照顧)意識 in Ancient Greece 1500s 罹病記載 ； 1850s 類護理服務 from Phoebe and Florence Nightingale’s (1820- 1910) … 1892~ 罹病歸類彙編(ICD and related Nosology／Taxonomy ….) 1920s~ 慢性疾病狀況 1948~ WHO 成立後宣示罹病與死亡對應關係(Mortality and Morbidity) 1950s~ ADLs;再BADLs + IADLs ;再…. 1960s 死因鏈; 醫療醫事分立各專業 1970s 長期照護意識與辭彙……. 1980~1999 慢性疾病狀況；ICIDH；A & P (ADLs; IADLs; AADLs) ICF & ICF-CY； 長期照護套裝軟件發展…… 21st New Century……新世紀健康照護框架

Originated Health & Care Babylon, …..(Hebraic) Greek: Hygieia (patient, attendant, externals……) Latin (Deutsche, France, UK, Nordics …..)…..U.S. ….Hygiene ……Health, Physique, Sanitation…… ……..Mortality, ….. …….. Mortality, Morbidity, Care….. ……….Morbidity (Disease, Disorder, Condition), Health Components… ……. …………..Medications, Procedures, Managements……. ) …………………………Morbid Consequence (impact &/or Deprivation), ……..……………………………Mortality with Disability, ………..(Care be Cure, Recovery, Arresting, Ameliorating, Preventing, Promotion,…..) …….. Care, Support & Protection (short, intermediate, long-term)….. ……Care Issues, Care Items／Categories, Care Components (?), ……. Contextual Factors (Environmental, Personal) ADLs／IADLs／AADLs, (A & P); Autonomy; Decision & Choice; Dignity; Care Team, Care Time Needs; Care worker 〔Carer／Caregiver, Care decision (maker), Care helper, Care Provider, Care Manager, Proxy／Surrogate (Attorney)〕; CARE PLAN………………. )

健康與照護問題的界定 Determinants of Health？ Gene & Associated Biology(基因與生物醫學) Total Ecology(環境生態) Health related Behaviors(健康行為) Health & Care Delivery and Social／Societal Characteristics (健康保健施行或社會特色) ……And Contextual Factors (personal & environment)…… Accommodation Setting and Living Arrangement (居住場點與生活安排) (Availability of) Caregiver and Burden (照顧者及負擔)

Health & ICIDH/ICF Model (健康與罹病及後續發展之損傷、失能、殘障等功能限制分類模型) (標準環境或現實環境) Ability/Capacity & Performance(能力與表現) Limitation(限制) Structure & Function(構造與功能) Illness & Suffering(痛苦與不適) Disease Impairment(損傷不全) Disability(失能) Handicap(殘障) (Disorder) (疾病或疾患) 1980 1999 Function & Structure (功能與構造) Difference, Deviation Loss, Deprivation (不同、偏離、剝奪及喪失) Participation(參與) Restriction(受限) (Nagi, 1965, 1976; Wood, 1975, 1980; WHO, 1980, 2001／2002) 8

(WHO, 1980~2002)

活動及參與 (Activities and Participation, A & P) 1. 學習及應用知識(learning & applying knowledge) 2. 一般事務及需求(general tasks and demands) 3. 溝通(communication) 4. 運動(movement) 5. 自我照顧(self care) 6. 居家生活(domestic life areas) 7. 人際互動(interpersonal interactions) 8. 職場生活(major life areas) 9. 社群、社會及公民生活(community, social & civic life)

WHO-FIC Family of International Classifications ICD-10 International Statistical Classification of Diseases & Related Health Problems Etiological Conditions: Disease, Disorder, Injury... Diagnosis Reasons for Contact with Health Services ICF International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF-CY) [Keywords] context###[Narration] ### Functioning & Disability Assessment Associated Contents Main Framework Practice 11

Persons With More Than One Chronic Condition 至少一種慢性病之比率 Source: Hoffman, Catherine, and Rice, Dorothy P. Estimates based on the 1987 National Medical Expenditure Survey. University of California, San Francisco – Institute for Health & Aging, 1995.

? 5~7 years; 7~9 years ? Mortality with Disability (WHO, 1990~2002)

社區老人生活活動功能之偏離 Functional Impairment in Community-Dwelling Elders Sequence of Disability (Dunlop et al., 1997) 走動Walking 入浴Bathing 轉位Transferring 著裝Dressing 如廁Toileting 進食Feeding Long term follow up of SOA (Supplement on Aging, National Health Interview Survey, 1984)

老人照護標的／對象／事務優序 Priority of Care Needs or Target／Object／Issues for the Elders Gross weighting of Care(d) Needs (~1980s~2008) Toileting／Excretion(排泄) Intake／Drinking(進食) Mobility／Movement／Activity(活動) Interaction & Participation (互動&參與) Medical care(醫療) ……. Long term follow up of SOA (Supplement on Aging, National Health Interview Survey, 1984) 15

What is Long-Term Care ? Long-term care is defined as a range of services required by persons with a reduced degree of functional capacity, physical or cognitive, and who are consequently dependent for an extended period of time on help with basic activities of daily living (ADL), such as bathing, dressing, eating, getting in and out of bed or chair, moving around and using the bathroom. This personal care component is frequently provided in combination with help with basic medical services such as help with wound dressing, pain management, medication, health monitoring, prevention, rehabilitation or services of palliative care. Long-term care services can also be combined with lower-level care related to help with instrumental activities of daily living (IADL), such as help with housework, meals, shopping and transportation. 長期照護乃是一個人伴隨身體或認知功能能力的程度減低而需要一系列的服務，因此較長的時間協助基本日常生活活動(ADLs)依賴，例如洗澡、穿衣、吃飯、讓上下床或椅子上、走動和使用浴廁等。這種個人照護的組成部分往往是提供結合幫助基本醫療服務，如幫助傷口換藥、疼痛處理、藥物、健康監測、預防復健或緩和照顧的服務。長期照護服務也可結合較低級別照護有關輔助之工具性日常生活活動(IADLs)，如幫助做家務、準備食物、購物和交通輸送等。 (OECD, 2008)

醫療 ? 護理 ? 照護 ? 人類面對健康問題首先發展出『照顧(care)』之作法，而照顧之初始又傾向『醫療』之思維，希冀透過醫療來解決(cure)健康問題，但是往往難以如願。為進一步尋求解決健康問題或退而求其次因應作為，此作為之想法及作法即隨人類之文化文明之發展演進。當人類漸感到『照顧』所能解決處理者有其限制或瓶頸，且並不一定能敷其所需，故只好在不一定完全處理解決之餘而求其次，即讓須照顧之問題對象能回復(recovered)、亦或求原況之留儲(restored)、勿使進展惡化或變壞(arrested, not progressive or exacerbated)、或緩解(ameliorated, relieved)、或改善(improved)、或有所強化提昇(promoted)，最後再則不然，則僅能消極尋取『支持(support)』及『保護(protection)』罷了，併稱為『照護』，如此方足以因應需求或需要之滿足。此即『長期照護(long-term care)』之濫觴。 健康最佳化 ? 照護對象、事體、品項 ? 總體或個體需求……

醫療 ? 護理 ? 照護 ? 長久以來，尋求健康之預防保健與三段五級(3-section & 5-level)幾乎劃上等號。『照護』與 『醫療』為從屬關係。 『長期照護(long-term care)』從無到有，亦為人類文化文明發展的源頭與演進基礎與歷程。 新世紀三段五級(3-section & 5-level in 21 new century) 中， 『醫療』與『照護』關係乃為並行關係或平行關係？

長期照護整合事務 長期照護如何分面向(domain)探討或操作 ? 貫穿保健、醫療、福利、家庭社區機構……等人、事、物、管理…等之整合 “人”之整合、跨專業機制、照護管理 “照護事項”之整合 “照護場域”之整合 (……accommodation, sheltering, lodging, dwelling,) sheltered／lodging (occupying or residing or inhabiting)／dwelling; housing, home, family, household……) 照護組織體系與組織文化之建立…… 長期照護如何分面向(domain)探討或操作 ?

Health Decline & Loss…… (高橋泰、大河內二郎，1997~1999)

Health Decline & Loss…… (高橋泰、大河內二郎，1997~1999)

ICF之分級則採五級制再加上其他； 分級之程度並尋求全球之共識 No impairment (none, absent, negligible…) 無損傷或障礙不全〔毫無、不存在、可忽略者〕 (0~ 4%) Mild impairment (slight, low…) 輕度損傷或障礙不全〔輕微、低度者〕 (5~24%) Moderate impairment (medium, fair…) 中度損傷或障礙不全〔中等、尚可者〕 (25~49%) Severe impairment (high, extreme…) 重度度損傷或障礙不全〔高度、極度者〕 (50~95%) Complete impairment (total…) 極重度損傷或障礙不全〔或完全、全部者〕 (96~100%) Not specified 〔未具體者〕 Not applicable 〔不適用者〕

長期照護施作的演進？ 先機構再居家、社區化(非機構化) ! 長期照護之需求與滿足，實為從特定時點之收容而起，收容所(asylum)再進一步演進至照護機構(facility)，遂行機構式照護之型態，再隨者各地不同的社會屬性而發展出今日眾多型態之照護設施或體系(care system／scheme)。歐美各國大致緣此發展其長期照護，先有機構式照護，再及於社區式照護，而發展出必要之醫療、勞動、僱傭、年金及保險制度平台、機制及相關制度、體系、法令、規章之配套。

機構集合式照護之合理性？ 機構式照護是指需要長期照護的病患居住在機構中，由機構提供全天候的綜合性服務，服務內容可以包括：住宿服務、護理醫療照護、個人照顧、交通接送服務、心理諮商服務、物理治療和職業治療等。機構式照護能為需要密集照護者提供完整而且高密度專業照護的型態，可以減輕病患家屬在精神和體力上的負擔。凡是病情嚴重、依賴度高、沒有家庭照護資源、沒有社區資源之病患，都是機構照護的主要對象。 有些健康狀況似乎在需求面之滿足、合理性、方便性、可及性或替代性，以及成本效益上，以入住機構較為適當，但是機構式之長期照護亦有些隱憂。

常態老 人 (感官聲語障礙?) 一般身心障礙? (如肢體重器障礙) 傷病後遺者 亞(後)急性身心障礙疾患 ? (小部份) 一般身心障礙? (如肢體重器障礙) 傷病後遺者 亞(後)急性身心障礙疾患 ? (感官聲語障礙?) 心智障礙?精神障礙? (精神意志、注意力、發展或學習遲緩?) 各類傷病未復及孱弱者(罹病+退化+萎縮+…等)

老年人及身心障礙者 之長期照護內容 什麼是長期照護之項目? 何謂一項長期照護? 總共有幾項? 什麼是長期照護之項目? 何謂一項長期照護? 總共有幾項? 老年人及身心障礙者之長期照護內容至少包含 ?大範圍 ? 項目… 再轉換成資源提供、能限、滿足與等待 此過程所涉複雜，須有管理思維與作法，包括個案之照護管理，尤其是複雜或特殊個案，當然亦包括多案組合或人口次群或區塊……

(要)介護度之時間分佈 直接生活介助(ADLs)： 間接生活介助(IADLs)：0.4~11.3分 BPSD關聯行為： 5.8~21.2分 食事(intake) 1.1~71.4分 排泄(excretion) 0.2~28.0分 清潔保持(含入浴；bathing) 1.2~24.3分 (整容-global dressing) 移轉行(transition) 0.4~21.4分 間接生活介助(IADLs)：0.4~11.3分 BPSD關聯行為： 5.8~21.2分 機能訓練關聯行為： 0.5~15.4分 醫療關聯行為： 1.0~37.2分 (資料來源：筒井孝子，1997, 1999；日本厚生労働省Time Study，2000,2006)

基本調查項目、特記事項 (新要介護認定調查員テキスト再編...) 介護認定量表面向及項目 基本調查項目、特記事項 (新要介護認定調查員テキスト再編...) 1.身体機能‧起居動作( ADLs + IADLs；13項目) 2.生活機能(ADLs；12項目) 3.認知機能(9項目) 4.精神‧行動障害(behavior；15項目) 5.社会生活への適応(participation；6項目) 6.その他(過去14日間にうけた特別の医療について) (12項目) ………等(五個面向 + 其他；) (厚労省，2009)

Health & Care Needs…… ? (Living & Independency; A & P, Autonomy, Decision & Choice, Predilection, Inclination, Dignity… i.e. excretion, (diet) intake & nutrition, oral & denture, mobility／movement, interaction & participation, cognition & emotion, balance／fall & accident, medical problem, financial, linkage & referring, ……in generalized & summarized principle……) ？ Self-care deficit／dependency (ADLs) Independent living deficit／dependency／incapability (IADLs) Function & Structure basis; A & P; (Disability) Contextual factors (personal & environmental) Care worker status：Caregiver & Care decision maker even those involved (helper／supporter) (impaired advanced self-care & independent living… ) (AADLS／AIADLS) Evaluation of aging status Morbid status and Function & structure impairment over tissues, organs & systems, such as impairment or morbid risk of skin integrity…… Body, psyche & soul image disturbance, eg. cognition, affection／emotion, personality, socialization….. Disuse syndrome….. Adaptive capacity／potential Long-Term Care Geriatric Care

長期照護需求內容與操作 一般照護需求掌握： ADLs／IADLs (拉、吃喝、乾淨、保暖保涼、 安全…) ； 基本醫療照顧(basic medical care)；檢討省視就醫(?)與用藥監控、用藥反應、不當用藥、多重用藥…… 次向度之檢視掌握 (體位、活動運動力、膳食營養、口牙吞嚥、自我封閉或社會退縮與憂鬱) ； (長期)照護需求與品質管控問題：非計畫性體重改變、壓瘡、跌倒、約束使用、以及感染控制(院內感染、阻隔外來感染及侵染) 主訴照護問題 (之掌握與決斷) 以及…. 獨特之照護需求或相關情況 !?……AADLs & AIADLs (宗教、藝文、雅致、運動、娛樂、 投資理財、休閒及旅遊，甚至游刃有餘、優遊自在、隨心所欲之整體性生活功能之展現、…………亦包括特殊對象80歲(或85歲)以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題…… 各種特殊身心、社會、甚至照護狀況的掌握與因應策劃，Assessment／Appraisal, Ascertaining, Judgment, Rating／Ranking, Qualification and Coding esp. Mental Illness／Mental Retardation／Related Condition；Ventilator Care; Group Home Care；Night Care; Reverse Day Care；Vegetation, Terminal Care and Unit Care ….. 滿意度(內在) ……?

Care in Need 主照顧者 受照顧者 照顧介助或支持者 Those Involved(3~10) Care provider(s)照護提供者 主照顧者 (Care decision maker) 照顧介助或支持者 Those Involved(3~10)

醫師 牙醫… 檢驗師 藥師 營養師 病患或個案 放射師 護理人員 照顧服務員? 其他… 社工人員 醫療之多重醫事專業 服務模式圖 物理治療師／ 職能治療師 其他… 社工人員

(Certified Therapeutic Recreation Specialist) 長期照護之多重專業 服務模式 社工人員 藥師 …其他… ? 活動休憩治療師(CTRS) (Certified Therapeutic Recreation Specialist) 住民或個案 &家人 醫師 照顧服務員1:3 (介護福祉士) ? 物理治療師 口牙… 護理人員1:2.5 (照管師？) ? 職能治療師 膳食營養師 照護或個案管理師？1:35~40

(Certified Therapeutic Recreation Specialist) 台灣長期照護多重專業 之服務模式 (居家)護理師 (照管師？照管督導？ 居服督導？) 醫師、藥師 …其他… ? 活動休憩治療師(CTRS) (Certified Therapeutic Recreation Specialist) ? 住民或個案 & 照顧者(家人或外勞) ? 口牙… 照顧服務員、居服員 教保員 (居家)物理治療師 生活服務員？ (居家)職能治療師 膳食營養師 社工人員

長期照護(半)專業人力 General manpower; Discipline Old discipline conversion; New discipline created (Care worker; Care manager)? How many disciplines involved or included in a care team? Team care or Group care ? Team interaction & dynamics & operating; agree by implication; common consensus Multi-discipline; Inter-discipline; Trans-discipline; Care management／Case management; Care manager／Case manager Care assessment tool suite Care plan production for ISP or ICP; With specific discipline in charge Case conference／Consultation (Discharge planning ?) Professional nurturing Qualified：Ascertained; Certified or Licensed

Discipline for Long-Term Care Delivery Incorporate more than 1 disciplines; i.e. Multi-disciplinary Inter-disciplinary Trans-disciplinary (Alternative Role for care coverage…. may be upto 3 disciplines). And, Multi-tier Care System

照護體系、場域 照護人力 培成策略 其他(新型個別養護、unit care、宅老所、逆向日照托老、group home、CCRCs) … 照護管理師 care manager(照護經理) 、介護支援專門員、ケアマネージャー 、照護管理專員、個案管理師、照護督導員(?) …… 其他(?)：(柔道)整復師、あん摩マッサ-ジ指壓師、鍼師、灸師、健康運動指導士、健康運動實踐指導者、輔具相談員、福祉施設高齡者施設での實務經驗2年以上の者、護理長、主任、その他、協會が認めた者……. 居家型(整合照護) 社區型(一般或分項照護或密著照護型) 機構型(綜合照護體，至少包括排泄、進食、活動等生活參與復健照護，以及少許醫護方面之醫療保健照護…) 照護人力 (照護團隊?) 膳食營養師 (專業及半專業)繼續教育 (照護參與執行者) 照服員 社工師 護理師 PT , OT 醫師 藥師 輔具員 心理師 (技職?)養成教育(照護執行者) 照護工作者(care worker)、介護福祉士(?)、照服員 (護工、護佐、看護(?)、ホ-ムヘルパ(1、2級)、介護(職)員、介護(訪問)員、介助人(?)、醫事人員(?)、その他..… 通識教育(照護使用或關聯者) 大眾教育(照護使用或關聯者) 照護參與者(care provider)(?)：社會福祉士、護理師、保健師、醫師、OT／PT、膳食營養師、心理師、藥師(?)…… 培成策略 38 38

Licenser Case Manager Protective Service Worker State Central Office AFH Team Case Manager Federal Audit Team Protective Service Worker State Audit Team

Ensuring Access to Long-Term: The Canadian Approach

LevelⅠ 共同課程 【合計18小時】 1.長期照護導論(共8小時) 長期照護發展、理念與倫理(2小時) 長期照護需求及情境介紹(2小時) 評估工具簡介(1小時) 照護管理(1小時) 溝通與協調(2小時) 2.長期照護政策與法規(共2小時) 長期照護政策法規 長期照護保險 3.長期照護資源介紹與應用(共2小時) 4.跨專業角色概念(共6小時) 跨專業案例及合作模式討論(6小時) (「長期照護專業人力培訓規劃」，台灣衛生署照護處，2009)

1.【時數以24(20+4)小時或32(24+8)小時為原則，視不同場域(居家、社區、機構)需求，增加4小時或8小時課程】 Level II 各專業課程 1.【時數以24(20+4)小時或32(24+8)小時為原則，視不同場域(居家、社區、機構)需求，增加4小時或8小時課程】 2.【醫師為16(24-4)小時，各專業為24~32小時】 1.長期照護需求者之評估 2.長期照護服務之介入與處理 3.照護品質之監測與管理 4.家庭照顧者功能與角色 5.感染控制 6.個案研討 7.年度專題及新興議題 8.其他(新增課程) (「長期照護專業人力培訓規劃」，台灣衛生署照護處，2009)

LevelⅢ 整合性課程 【合計24小時】 1.其他專業課程(選修4小時) 2.整合式課程(18小時) 個案研討(6小時) 危機處理(2小時) 資源及行政管理(2小時) 常見長期照護各專業議題研討(4小時) 年度各專業進階議題研討(4小時) 3.生死學與臨終關懷(2小時) (「長期照護專業人力培訓規劃」，台灣衛生署照護處，2009)

※備註 1.本建議案適用於醫療專業人員具一定之專業背景及實際之醫療或照護經驗之後，欲進入長期照護領域執行其中醫療相關之業務時所須接受教育課程之門檻。 2.對於欲進入長期照護領域執行照護(督導)管理師(Care Manager)之角色者，尚須額外接受照護(督導)管理師之相關教育及實習時數。 3.本建議案僅規範課程而未及於師資及教材；建議師資須在既有專業之外，從事長期照護之實務工作經驗滿三年以上且仍繼續從事為原則；教材則仿WHO及先進國家之全國或全區域經審定之一致性參考教材為原則。...... 4.為執行面之方便計，初期時Level I、Level II得併案辦理理；LevelⅢ可俟上路之後再行討論；因長期照護之新興議題不多，必要時得縮減LevelⅢ之要求時數。 5.預防性長期照護尚止於觀念價值，僅日本於2006年將其實制化，其他國家均列屬新興穫發展中之議題；其已跳脫一般之疾病傷害防制，乃指失能偵測且早期介入長期照護輕度需求，以居家及社區型之照護定位為原則。

訪問介護員之培訓養成…… ? (日本經驗：講述 + 演練 + 見學實習……) 二級130小時(lecture 58h + operating 42h + observe 6h & practice 24h)…… 一級230小時(lecture 84h + operating 62h + observe 8h & practice 76 h)…… (認知症介護、主任訪問介護員、日間照護、支援居家及社區介護者、帶領實習者……)

(日本厚生勞働省，2009)

(日本厚生勞働省，2009)

長期照護人才培育的策略與發展 技職教育體系培訓第一線之照顧工作者 長期照護人員專業證照化之設計 長期照護工具之研發與推廣 care worker 權宜之短期培訓替代方案 其他相關領域專業之轉銜跨接 長期照護人員專業證照化之設計 第一線之照顧工作者 長期照護管理人員考照與管控 其他相關領域專業轉銜跨接資格化之認證 長期照護工具之研發與推廣 長期照護核心課程教材之編具 長期照護種子師資之儲備 長期照護人員專管之體制與窗口

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