精神分裂症患者的护理 中山三院 程敏锋

学习目标 1、掌握精神分裂症的定义、临床表现、临床分型 2、掌握精神分裂症患者的护理诊断、护理目标、护 理措施 2、掌握精神分裂症患者的护理诊断、护理目标、护 理措施 3、熟悉精神分裂症的治疗原则和预后 4、熟悉精神分裂症患者的护理评估的注意事项 5、了解精神分裂症的流行病学与发病机制 6、了解精神分裂症患者的护理评价

精神分裂症概念的由来--（1） 早发性痴呆（demence precoce) ：Morel(1857,法国)，无外界原因青年发生的精神衰退; 青春型痴呆（hebephrenia) ：Hecker(1870,法国)，青春期发生的荒谬、愚蠢的行为; 紧张症（catatonia)：Kahlbaum(1874,德国)，特殊精神障碍伴有全身肌肉紧张;

精神分裂症概念的由来--（2） 早发性痴呆：Kraepelin（1896，德国），发现妄想性痴呆，认为上述不同描述的痴呆均非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，这一疾病多发生于青年，最后发展成衰退； 精神分裂症（schizophrenia)：E.Bleuler（1911，瑞士）：—共同特点是精神分裂（spliting of the mind)

精神分裂症的定义 （schizophrenia） 1、病因未明的一组重性精神疾病 2、常起病于青壮年 3、主要表现为认知、情感、意志行为的障碍和不协调;核心症状为思维障碍 4、一般无意识障碍和明显的智能障碍; 5、常缓慢起病，病程多迁延

流行病学 全球： 1993年全国流调 成年人口中患病率1%； 自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀 终生患病率：6.55‰ 我国目前患者：近700万 性别比：女：男=1.6:1 发病高峰：男性15～25岁，女性稍晚

病因与发病机制 目前病因与发病机制不明 主要发病学说： 生物学机制 心理社会学机制 生物心理社会医学模式

病因与发病机制—遗传 不是单基因遗传疾病，而是多个基因甚至数个基因组与环境因素相互作用的结果。 家系调查：血缘关系越近，发病率越高； 双生子研究：同卵双生的同病率是异卵双生的4~6倍； 寄养子研究：精神分裂症患者子女寄养在正常家庭环境中仍有较高的发病率； 基因定位研究：无一致公认的结果

病因与发病机制—大脑结构和功能 尸体解剖 脑成像 电生理 软体征

病因与发病机制—神经生化 多巴胺（DA）假说： 5-羟色胺（5-HT）假说： 氨基酸类神经递质假说：谷氨酸

病因与发病机制—社会心理因素 社会因素：社会环境的变迁、社会阶层、经济状况等 心理学因素： 病前性格：内向、孤僻、多疑等 精神刺激

病因与发病机制—神经发育假说 遗传因素和母孕期或围生期损伤→ 胚胎期大脑发育过程出现某种神经病理改变（主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱）→ 心理整合功能异常，其即刻效应并不显著。 进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，会不可避免地出现精神分裂症的症状。

临床表现 前驱期 发展期 后期 三个阶段

前驱期临床特征（1） 分裂症的早期阶段 特征性症状未充分表现 症状出现频率低、患者对其有合理化的解释、其他方面基本正常 时间长短不一，起病急者前驱期短，起病慢者前驱期长

前驱期临床特征（2） 4. 主要临床症状： 性格改变：个人生活、人际关系、学习或工作 4. 主要临床症状： 性格改变：个人生活、人际关系、学习或工作 类神经症症状：神经衰弱、焦虑、抑郁、类强迫等，但患者态度不同。 语言和行为的改变：偏怪异、越来越脱离现实 敏感、多疑或不可解释的恐惧 对身体某部位过分地关注

发展阶段临床特征—（1） 最典型、最突出的精神症状。 精神“分裂”为其特征性症状。 精神活动脱离现实，与周围环境不协调，认知、情感和意志活动之间的不协调，具有肯定的诊断意义。

临床表现—发展阶段（2） 4. 主要精神症状 思维障碍：思维联想障碍、思维内容障碍（妄想）、思维逻辑障碍、被动体验 4. 主要精神症状 思维障碍：思维联想障碍、思维内容障碍（妄想）、思维逻辑障碍、被动体验 情感障碍：情感淡漠、情感不协调 意志和行为障碍：意志活动缺乏、紧张综合征、怪异动作或行为 其它：感知觉障碍、人格解体、自知力

思维联想障碍 联想量的变化：思维贫乏 联想形式的变化： 思维散漫：段 思维破裂：句 词的杂拌：词

思维逻辑障碍 病理象征性思维 逻辑倒错 语词新作

思维内容障碍--妄想 最常见的症状。 特点：内容具有荒谬离奇，泛化，往往不愿主动暴露。 被害妄想、关系妄想、影响妄想、疑病妄想、钟情妄想、嫉妒妄想等。

被动体验 精神活动与躯体活动自主性感觉障碍 感到精神活动、躯体活动等受到外界控制，有一种被强加的体验

情感障碍 情感淡漠 情感不协调/情感倒错

意志和行为障碍 意志减退、缺乏 紧张综合征：紧张性木僵和紧张性兴奋 怪异行为、愚蠢行为 违拗动作、模仿动作、刻板动作 暴力行为，自伤、自杀行为

紧张性木僵 表现为精神运动性抑制。 病情较轻时少语、动作缓慢、长时间保持一个姿势。 病重患者保持一固定姿势，出现所谓 “八不” 严重者出现蜡样屈曲和空气枕头 患者意识清晰，病情缓解后能回忆。

紧张性兴奋 表现为精神运动性不协调性兴奋 患者行为冲动、不可理解、不可预料

感知障碍 最突出的为幻觉 幻觉（hallucination） 没有相应客观刺激作用于感觉器官 出现的知觉体验，即虚幻的知觉

幻 觉 幻听(auditory hallucination)：最常见 幻视（visual hallucination） 幻 觉 幻听(auditory hallucination)：最常见 幻视（visual hallucination） 幻嗅（olfactory hallucination） 幻味（gustatory hallucination） 幻触（tactile hallucination）

非言语幻听：喇叭声、流水声 言语性幻听：说话声 命令性幻听：命令患者执行指令 评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为 议论性幻听：第三人称谈论患者 争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否

人格解体 感到自己的一部分内心体验或活动不属于自己，如头和身体分家，走路时自己的腿部不存在，自己分裂成2个或3个人，丧失了“自我”的感觉。

自知力缺失 认识不到患有精神障碍 认识不到病态表现何在 认识不到治疗的必要性

精神病理学症状分类 阳性症状：异常的精神活动 阴性症状：正常精神活动减退或缺失 幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、怪异行为、愚蠢行为、作态 思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏

认知功能障碍 与正常对照，有85%的精神分裂症患者有认知功能障碍 具体表现为： 智能障碍、学习与记忆障碍、注意力障碍、执行程序障碍、运动和技能障碍、语言功能障碍

后期阶段临床表现 部分痊愈，精神病性症状消失，亦可残留类似神经症的症状 部分患者呈发作性 部分患者迁延恶化，以衰退为转归

常见临床分型 偏执型分裂症（paranoid schizophrenia) 青春型分裂症(hebephrenic schizophrenia) 单纯型分裂症(simple schizophrenia) 紧张型分裂症(catatonic schizophrenia) 未分化型分裂症(undifferentiated schizophrenia)

偏执型分裂症（１） 临床常见亚型 发病年龄较晚，多在中年期 临床表现以妄想为主，往往伴有与妄想一致的幻觉（主要是幻听） 敌意、恐惧、猜疑，情感淡漠轻

偏执型分裂症（２） 行为冲动，自伤、自杀、伤人 人格相对完整，智能尚好，发病后较长时间能维持正常生活，较少出现精神衰退。 对抗精神病药物反应较好，预后较好。

青春型分裂症 过去多见，近年呈下降趋势 多始发于18~25岁 起病较急，进展快，2周内达到高峰 以情感不协调、思维障碍和行为幼稚为临床特点 对抗精神病药物反应尚好，预后较偏执型差，易反复发作。

单纯型分裂症 较少见；好发于青少年； 隐匿起病，持续发展，社会功能明显受损； 早期：类神经衰弱表现；个性改变； 临床主要表现：情感淡漠、思维贫乏、意志活动缺乏，行为退缩； 精神病性症状不明显 治疗效果差，常出现精神衰退

紧张型分裂症 较少见，近年有减少趋势 多在青壮年发病，起病急，病程呈发作性 以明显的精神运动紊乱为主要表现，可交替或单独出现紧张性木僵和紧张性兴奋。 可自动缓解，积极治疗效果好

未分化型分裂症 症状复杂，同时存在各型的精神症状，无法被归到上述分型中的任一类别。 临床不少见。

精神分裂症临床类型 类型 频度 发病 年龄 起病 形式 症状 病程 发展 预后 偏执型paranoid 最常见 中年 缓慢 妄想、幻觉 较好 青春型hebephrenic 较常见 青年 较急 不协调 兴奋 较快 较差 紧张型 catatonic 少见 青、中年 紧张 综合征 单纯型simplex 少、青年 很缓慢 阴性症状 差 未分化型

Ⅰ型、Ⅱ型精神分裂症的区别 内容 Ⅰ型 Ⅱ型 主要临床症状 阳性症状 阴性症状 对抗精神病 药物的反应 良好 差 预后 较好 生物学基础 多巴胺功能亢进 脑发育缺陷

治疗原则 药物治疗为主 合并心理治疗 必要时电抽搐治疗 急性期后开始康复训练

抗精神病药物 psychotropic drugs 名称 第一代抗精神病药 神经阻滞剂 典型抗精神病药 第二代抗精神病药 新型抗精神病药 非典型抗精神病药 机制 阻断多巴胺D2受体 作用于其他受体 药物 氯丙嗪、舒必利 氟哌啶醇 奋乃静 利培酮、喹硫平、 氯氮平、奥氮平 阿立哌唑、齐拉西酮 锥体外系副作用 较大 较小

抗精神病药物的使用原则 早期、足量、足疗程 全病程服药：前驱期、急性发作期、间歇期 最好选择单一药物 小剂量开始，逐渐增加剂量 个体化用药 及时处理药物副反应

影响预后的因素 预后好： 预后差： 起病急、发病晚、病程短、情感症状明显、病前无人格缺陷、社交与适应能力好、有明显诱因。 起病慢、发病早、反复发作、持续病程、病前个性异常、孤僻

护理评估的内容 病史 身体状况：生命体征、卫生、饮食、排泄、睡眠情况，是否有生活懒散和疲倦 心理状况：各类症状的辨别与评估 社会功能：自理能力、角色能力、人际交往能力、现实检验能力

护理评估的注意事项 关心和掌握患者的需求 重视周围人提供的资料 可借助于一些心理、社会功能评估量表

护理诊断（1） 1、营养失调(低于机体需要量):幻觉、妄想、消耗量过大、摄入量不足 2、睡眠形态紊乱：幻觉、妄想、兴奋、不适应陌生环境、睡眠规律紊乱 3、生活自理缺陷：运动及行为障碍、精神衰退导致的生活懒散

护理诊断（2） 4、思维过程改变：思维内容障碍（妄想）、思维逻辑障碍、思维联想障碍 5、有冲动、暴力行为的危险（对自己和他人）：幻听、妄想、精神运动性兴奋、缺乏自知力等 6、不合作：幻听、妄想、违拗、自知力缺乏、对药物的副作用产生恐惧 7、医护合作问题：药物副作用

护理目标（1） 1、按要求进食，体重不能低于标准体重的10% 2、睡眠得到改善，患者能了解几种应付失眠的方法 3、身体清洁无异味，一定程度上生活自理 4、精神症状得到控制 5、不发生冲动行为，能控制攻击行为

护理目标（2） 6、愿意配合治疗和护理，主动服药；能描述不配合治疗的不良后果 7、能够与人沟通，并表达自己的内心感受 8、学会如何控制自己的情绪，能恰当地发泄愤怒 9、患者及家属对疾病的知识有所了解。

护理措施 1、日常生活护理：营养、睡眠、二便、卫生 2、心理护理 3、社会功能的护理 4、特殊护理：合理安置患者、冲动行为的处理、妄想的护理、不合作患者的护理 5、预防复发和健康教育

日常生活的护理（1） 1、保证营养供给：了解原因，有针对性地采取措施，掌握进食后情况，定期称体重 与幻觉、妄想有关的 兴奋、紊乱而不知进食 木僵 药物所致锥体外系副作用

日常生活护理（2） 2、保证充足的睡眠： 评估患者睡眠情况 了解失眠原因 提供良好的睡眠条件 对新入院者应多陪伴 睡眠规律化，白天尽量不睡眠而适宜活动 指导患者掌握一定的睡眠方法 向医生汇报，予药物治疗，注意用后情况

日常生活护理（3） 卫生护理: 对有生活自理缺陷的患者，如木僵患者、生活懒散者 对木僵的护理：口腔、皮肤、女性经期、二便；呼吸道通畅，头偏向一侧 对懒散者的护理：教会患者日常生活的技巧，训练其生活自理能力，应循序渐进，及时鼓励

心理护理 建立良好的护患关系 正确运用沟通技巧

社会功能方面的护理 鼓励患者参加集体活动， 合理安排娱乐活动

特殊护理 合理安排患者 冲动行为的处理 妄想的护理 不合作患者的护理 药物治疗的护理

合理安置患者 妄想、症状活跃、情绪不稳等患者应该和木僵、痴呆等行为迟缓的患者分开安置； 将易激惹、兴奋的患者分开 有自伤、自杀、外跑等行为者，应安置在重症病房，有专人看护。

冲动行为的护理 预防患者出现冲动行为是非常重要的： 对冲动行为的处理 提供舒适、安静的环境 及时发现冲动的先兆 及时干预：心理干预、药物干预 及时发现、及时干预：口头限制（患者信任的护士）、药物控制 如有暴力行为，予保护性约束 冲动结束后的心理护理

妄想的护理 根据妄想内容，有针对性地护理 被害妄想：陪护、拒食者集体进食或参与配餐、保护妄想对象 关系妄想：注意言谈举止 有自杀倾向者：禁止在危险场所逗留；禁止单独活动；外出时严格执行陪伴制度 其他：钟情妄想

不合作患者的护理 主动关心、体贴、照顾患者 选择适当时机向患者宣教有关知识 严格执行操作常规（如发药），但要注意采取适当的方式，尊重患者人格 拒服药者，应耐心劝导，必要时予注射或长效制剂 鼓励患者表达对治疗的感受和想法

药物治疗的护理 治疗作用 副作用 监督服药

预防复发与健康教育 分裂症的基本知识 精神药物的知识 识别复发的早期征兆 保持良好生活习惯、减少精神刺激、合理应对、积极融入社会

护理评价 精神症状、自知力恢复情况 有无意外事件或并发症的发生 基本生理需要是否得到满足 是否配合治疗和护理，并参加工娱活动 生活技能和社会交往技巧的恢复 对疾病的看法和对治疗的态度是否改变 患者及其家属对疾病的知识是否了解

谢谢