精神分裂症（Schizophrenia） 武汉大学人民医院精神科王晓萍

一．概 述 精神分裂症（Schizophrenia）是以基本个性改变、思维情感行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病。一般无意识及智能障碍。 本病的病因尚未阐明。多在青壮年起病，病程迁延，缓慢进展，有发展为衰退的可能。

Schizophrenia概念的总结 一组病因未明的疾病 通常有认知、情感和意志行为障碍 多发生于青壮年 一般无意识障碍 病程迁延

精神分裂症概念的演变 流行病学 Kraepilen——早发性痴呆 E．Bleuler——精神分裂症 患病率：世界人口中的患病率约为１％ 与家庭经济水平呈负相关 城市>农村 女性>男性 发病年龄：青壮年，1/2在２０－３０岁发病

二、病因和发病机理 1．遗传因素 家系调查 双生子研究 寄养子研究 2．躯体生物学因素 病前个性特征 内分泌因素 病毒感染 母孕期及围产期合并症

3．神经生化、病理、脑结构的研究 多巴胺功能亢进假说 ５－羟色胺假说 额叶－纹状体功能缺陷假说 脑室扩大 皮质萎缩 其他假说 ４、社会心理因素

三、临床表现 １、早期症状 性格改变 类神经官能症状 ２、精神症状 思维联想障碍 情感障碍 意志行为障碍 幻觉、感知综合障碍 妄想  三、临床表现 １、早期症状 性格改变 类神经官能症状 ２、精神症状 思维联想障碍 情感障碍 意志行为障碍 幻觉、感知综合障碍 妄想 阳性症状： 幻觉、妄想、怪异行为等 阴性症状： 情感淡漠、思维贫乏、 缺乏主动性等

精神分裂症 临床表现 思维联想障碍 思维联想过程缺乏连贯性、逻辑性 思维散漫 思维破裂 强制性思维 逻辑倒错性思维 病理性象征思维 语词新作

精神分裂症 临床表现 情感障碍 情感淡漠、情感反应不协调为主要特征 情感迟钝、平淡、淡漠 情感倒错 情感易激惹

精神分裂症 临床表现 意志行为障碍 意志减退、缺乏 病理性意志增强 意向倒错 紧张性木僵、兴奋、违拗、模仿动作及言语

精神分裂症 临床表现 其他精神症状 幻觉：以幻听多见 感知综合障碍 妄想

Crow1980年提出二型的概念 Ⅰ 型 Ⅱ 型 以阳性症状为主（幻觉妄想） 病理过程是可逆的 神经阻滞剂治疗反应好 无智力障碍 以Ｄ2受体增多为病理基础 Ⅱ 型 以情感淡漠，主动性缺乏等阴性症状为主 病理过程相对不可逆 对神经阻滞剂治疗反应不良 有时存在智力障碍 与脑细胞缺失和结构性改变有关（侧脑室和第三脑室扩大、不对称，额叶变小）

３、躯体和神经系统变化 ４、临床类型 单纯型 青春型 紧张型 偏执型 ５、病程和预后

四．诊断与鉴别诊断 ＣＣＭＤ－３ 精神分裂症 至少有下列２项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： 【症状标准】 至少有下列２项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：

（１）反复出现的言语性幻听； （２）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； （３）思想被插入、被撤走、被 播散、思维中断，或强制性思维； ； （４）被动、被控制或被洞悉体验

（５）原发性妄想（包括妄想知觉，妄 想心境）或其他荒谬的妄想； （６）思维逻辑倒错、病理性象征性思 维，或语词新作； （７）情感倒错，或明显的情感淡漠； （８）紧张综合征、怪异行为、或愚蠢行为； （９）明显的意志减退或缺乏。

【严重标准】 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

【病程标准】 （１）符合症状标准和严重标准至少已持 续１个月，单纯型另有规定。 （２）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少２周以上，方可诊断为分裂症。

【排除标准】 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

偏执型分裂症 符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。

紧张型分裂症 符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。

单纯型分裂症 【诊断标准】 （１）以思维贫乏、情感淡漠、或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状； （２）社会功能严重受损，趋向精神衰退； （３）起病隐袭，缓慢发展，病程至少２年，常在青少年期起病。

青春型（瓦解型）分裂症 符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松驰、思维破裂、情感倒错、行为怪异。

未定型分裂症 【诊断标准】 （１）符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状； （２）不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。 【说明】 本型又名混合型或未分型。

鉴别诊断 （１）器质性精神障碍 脑器质性精神障碍 症状性精神障碍 （２） 情感性精神障碍 （３） 神经症

精神分裂症的病程 精神分裂症是一种反复发作的慢性迁延性疾病 精神病前期 急性期 恢复期 前驱症状 首次发作 残留症状

Schizophrenia--反复发作的慢性迁延性疾病 阳性症状 症 状 严 重 度 ------阴性症状 认知缺陷 -8 -6 -4 -2 2 4 6 8 诊断时间(年) 精神分裂症全病程图

１／３的病人可获临床痊愈，６０％的病人可达到社会性缓解。

有利于预后的因素： 起病年龄较晚 急性起病 明显的情感障碍 人格正常 病前社交与适应能力良好 病情发作与心因关系密切

决定长期预后的关键指标： 阴性症状 认知损害 对治疗的依从性

精神疾病治疗学的发展 十八世纪 :驱魔 1920到1930年间使用 metrazol诱发病人抽搐发作，随后使用了胰岛素，发现可使精神分裂症患者症状改善。1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法 1917年奥地利精神科医生让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆。为此他获得了1927的诺贝尔奖； 1949Moniz与Walter Hess 因发明脑叶切除术治疗精神病人而获得诺贝尔奖 1951年发现氯丙嗪.1953年瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别是精神分裂症病人。

五．治 疗 （１）抗精神病药物治疗 （２）环境心理治疗 （３）社会心理康复

精神分裂症治疗的目标 除了控制阳性和阴性症状以外： 1.提高生活质量 2.改善认知功能 3.减少复发/住院 4.减少自杀/抑郁症状 5.减少EPS（锥体外反应）

精神疾病药物治疗的两次革命 二十世纪六十年代 典型抗精神病药物 二十世纪九十年代 非典型抗精神病药物

典型抗精神病药 第一代抗精神病药 高剂量、低效价 氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登等 低剂量、高效价 氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等

第一代抗精神病药的局限性 仅能控制2/3病人的阳性症状 对阴性症状和认知症状作用很少 过度镇静 EPS 抗胆碱能作用（便秘，视物模糊） 治疗依从性差

非典型抗精神病药 第二代抗精神病药 传统的非典型药物 氯氮平 新型的非典型药物 维思通，奥氮平，喹硫平

第二代（非典型）抗精神病药物 5－羟色胺与多巴胺拮抗剂(serotonic　dopamine antagonists，SDA)，同时拮抗DA与5－HT作用而产生抗精神病药效的新型抗精神病药物： 利培酮(risperidone)、齐哌西酮(ziprasidone)、舍吲哚(sertindole)。 多受体作用拮抗剂： (氯氮平)、奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)等。 选择性D2/D3拮抗剂： 阿米舒必利（amisulpride）

第二代抗精神病药的优势 ——作用机理不仅限于D2受体 ——首发病人疗效与经典药相仿 ——作用谱广、对阴性、认知、情 感症状均有效 　——首发病人疗效与经典药相仿 　——作用谱广、对阴性、认知、情　　　感症状均有效 　——对难治病人有一定效果 ——极少EPS

第二代抗精神病药 疗效与安全性 可能多于第一代药物的不良反应 体重增加(奥氮平、氯氮平为最 维思通次之) 体重增加(奥氮平、氯氮平为最　维思通次之) 血糖增高（糖尿病倾向）（所有药物，氯氮平、奥氮平多一些） 血脂增高（多受体拮抗剂） 粒细胞减少（氯氮平）

治疗：三个阶段

急性期系统药物治疗 ２－３个月治疗量 继续治疗 １个月治疗量 维持治疗 ２年以上 治疗量1/2到1/4

常规治疗情况下，精神分裂症一次发作后５０％的病人在第一年内复发，８０％的病人在５年内复发。

消除偏见， 勇于关爱！