分裂情感性精神病 沙岭子医院 张东升

内容介绍 概述 病因 临床表现 分型 诊断 治疗

定义 分裂情感性精神病是指一组精神分裂症和躁郁症两种病相同时存在又同样突出的精神障碍,常有反复发作。分裂性症状为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状,情感性症状为躁狂或抑郁。本病可有诱发应激因素，急性起病

本病是由Kasanin（1933）首先提出，认为是精神分裂症的一个特殊类型。1970年以后部分学者将此病归属于情感性精神病。美国DSM－3将其列入其他重性精神障碍之列，ICD－10仍将此病与精神分裂症列在同一类别

流行病学调查 终生发病率0.5----0.8% 女性高于男性 已婚女性患者发病年龄晚于男性 抑郁型多见于老年患者，混合型多见于年轻成人 男性患者常表现出反社会行为和情感反应平淡或不恰当等特征

病因 一级亲属对照研究资料表明，本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神病之间，而单相重症抑郁则无明显的遗传上的特异性 发病年龄以青壮年多见，女性多于男性

临床表现 有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在病中出现 病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷 起病较急，发病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分患者可有分裂症或躁郁症的家族史

临床特点 可见分裂性和情感性症状同时出现，或多次反复发作时交替出现情感性或精神分裂症症状，并可伴有意识模糊，一次发作最短半个月最长4--5年，间隔1个月至4--6年不等，国外将本病分为分裂躁狂和分裂抑郁两型

分型 躁狂型 抑郁型 混合型

诊断 1.符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准。分裂性症状为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状;情感性症状为躁狂或抑郁。两者同时存在又同样突出，可反复发作。 2.分裂性症状与情感性症状在整个病程中多同时存在，出现与消失的时间比较接近。但以分裂性症状为主要临床相的时间，必须持续2周以上

严重程度标准 1.社会功能显著下降 2.自知力不全或缺乏

鉴别诊断 1．神经衰弱 2. 主要与精神分裂症单纯型鉴别，鉴别要点为单纯型病人无自知力，无治疗要求。 强迫性神经症 躁狂症 抑郁症 1．神经衰弱　 2. 主要与精神分裂症单纯型鉴别，鉴别要点为单纯型病人无自知力，无治疗要求。 强迫性神经症 躁狂症 抑郁症 反应性精神病

治疗原则 同时应用抗精神病药物和抗躁狂或抗抑郁药物治疗 必要时可采用ECT治疗

预后 一般认为本病预后较好。研究病程预后时分别与分裂症和躁狂症或抑郁症相比较，总的表明其预后介于精神分裂症和躁郁症之间

预防 环境、心理治疗和社会支持 本项治疗对精神活动的社会康复、减少和预防精神衰退十分重要。无论住院病人的住院环境或出院病人的社区环境、工疗娱疗、集体（团体）心理治疗、妥善解决家庭矛盾与就业及开展家庭心理治疗，对减少复发、社会康复均起积极作用

护理 急性期主要是作好病人的安全护理。近年来精神科临床医护工作者观察到精神分裂症病人的自杀或伤人最难预防。因此，无论对住院病人或门诊病人均应提高预防病人自杀与伤人的警惕性。DSM一Ⅲ一R资料统计，50％的精神分裂症病人有自杀企图，10％自杀身亡。慢性期主要是作好病人的心理护理工作及家庭康复护理工作。

重型精神病人的 危险性评估

暴力攻击行为 评估患者危险性 根据患者病史及目前的状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果评估 19

危险性评估相关因素（1）： 人口学因素 性别（如在美国，男、女性之比为10：1） 种族（据称黑人较白人更可能发生暴力、亚洲人暴力危险最低） 年龄（年纪较轻的男性，或者中年女性） 婚姻（通常未婚者易发生暴力行为） 工作和居住不稳定 有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史 20

危险性评估相关因素（2）： 环境因素 不稳定的家庭 成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境 伙伴群体偏好暴力 有能够接触到的武器 有明确的受害者 21

危险性评估相关因素（3）： 临床因素 中枢神经系统疾病（尤其谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变等） 虽无明确的中枢神经系统疾病，但具有“软”神经体征 低智商 人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格） 合并酒精滥用、药物滥用 精神病性障碍（尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等） 治疗联盟关系缺陷（对医务人员敌意、治疗依从性差） 以前有过暴力行为 22

常见于曾经非自愿住院的患者 治疗依从性差的风险更高 出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击 分裂症患者暴力发生率较双相障碍低 34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为 既往暴力史是预测暴力行为最好的指标 约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事件 23

物质滥用和人格障碍与暴力关系更密切 常见于反社会型、边缘型和冲动型人格 分裂症合并物质滥用者，男性暴力危险度高3.3倍，女性高3.7倍 分裂症合并酒精依赖者，暴力危险度较常人高8.3倍，合并大麻依赖者高18.4倍 精神障碍的凶杀罪犯中，83%有酒精滥用或依赖历史， 64%有药物滥用或依赖历史 定罪罪犯中反社会人格障碍终生患病率为50.1%，酒精滥用或依赖为46.5% 24

危险性评估常用工具 行为状态目录，Behavioral Status Index (BSI) Broset暴力清单，Broset Violence Checklist 敌意临床风险20（第二版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale 外显攻击量表，Overt Aggression Scale（OAS，MOAS） 精神病态清单，Psychopathy Checklist (PCL) 风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System (RAMAS) 暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS) 25

4.7.1 暴力攻击行为（2） 《管理规范》中危险性评估分为6级： 0级：无符合以下1-5级中的任何行为 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合 26

4.7.1 暴力攻击行为（3） 非药物性干预措施 药物治疗 积极处理原发疾病 一般的安全技巧：保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等 检查技巧：避免给患者过度的刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助；多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束 药物治疗 采用快速镇静疗法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射 积极处理原发疾病 27

但愿世间人无病 何愁架上药生尘

谢谢