第 十五 章 抗精神失常药

精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。

包 括 精神分裂症 躁狂症 抑郁症 焦虑症 精神活动失调，情感、思维和行为与外界不协调。 情绪高涨，联想迅捷，动作增多 情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌世，还有自杀倾向 神经衰弱和癔病，焦虑不安 包 括

精神障碍袭向现代人 全球有近四分之一，我国亦有10%的人受到失眠,抑郁症,精神分裂症的困扰

10月10日--世界精神卫生日 1991年，尼泊尔提交了第一份关于世界精神卫生日活动的报告。之后的10多年里，先后有100多个国家参与这一活动。 WHO将每年的10月10日正式定为世界精神卫生日。

药物治疗 精神分裂症 抗精神病药 抑郁症 抗抑郁症药 躁狂症 抗躁狂症药 焦虑症 抗焦虑症药

第一节 抗精神病药 主要用于治疗精神分裂症 也用于其他精神病的躁狂症状

。 精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。

精神分裂症的病因学说 GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下 脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下 迄今为止，只有脑内DA系统功能亢进学说比较成熟，得到认可。

脑内DA受体及其亚型 近年来应用重组DNA技术确定脑内存在5种DA 亚型受体，但在药理学上，D5符合D1，D3、D4 符合D2，因此分别称为： D1样受体 —— D1、D5 D2样受体 —— D2、D3、D4

多巴胺能神经通路及主要功能 ①黑质—纹状体通路（D1、D2样受体）： ②中脑边缘系统通路 ③中脑皮质通路 。 ①黑质—纹状体通路（D1、D2样受体）： 是锥体外系运动功能的高级中枢。 DA↓——帕金森病（帕金森综合症） DA↑——不自主运动（手足徐动症、舞蹈病） ②中脑边缘系统通路 ③中脑皮质通路 ④结节—漏斗通路（ D2样受体）：内分泌调控 D2样受体，与精神活动、思维、情感反应有关。 DA↑ 精神分裂

作用机制 中脑边缘系统通路 中脑皮质通路 黑质— 纹状体通路 结节— 漏斗通路 抗精神病作用 锥体外系反应 受体 内分泌失调 体温调节失灵 内分泌失调 体温调节失灵 (-)DA 受体

抗精神病药 二甲胺类 氯丙嗪* 吩噻嗪类 哌嗪类 奋乃静 哌啶类 硫利达嗪 硫杂蒽类 泰尔登 丁酰苯类 氟哌啶醇 其他药物 五氟利多 二甲胺类 氯丙嗪* 吩噻嗪类 哌嗪类 奋乃静 哌啶类 硫利达嗪 硫杂蒽类 泰尔登 丁酰苯类 氟哌啶醇 其他药物 五氟利多 抗精神病药

氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵 wintermin） 一、吩噻嗪类 — 二甲胺 氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵 wintermin） —第一代经典抗精神病药 代表药物 目前应用最广的抗精神病药物 应用始于1952年

氯丙嗪 chlorpromazine 体内过程 临床应用 药理作用 不良反应

【体内过程】 口服吸收不规则，受多因素影响 肝脏代谢 血药浓度个体差异明显坚持剂量个体化 吸收 主要肾脏排泄，排泄缓慢，停药后数周 仍可检测到其代谢产物 口服吸收不规则，受多因素影响 肝脏代谢 90％与血浆蛋白结合,高亲脂性 易透过血脑屏障，脑内药物浓度高 吸收 分布 代谢 排泄 血药浓度个体差异明显坚持剂量个体化

【药理作用】 主要是阻断DA-R，还可阻断α-R 和 Ｍ-R。

氯丙嗪药理作用 抗精神病作用 镇吐作用 对体温调节的作用 对锥体外系作用 对中枢神经系统的作用 对植物神经系统的作用 对内分泌系统的作用

1. 对中枢神经系统的作用 明显减少自发活动; 诱导入睡,但有觉醒反应; 加大剂量不引起麻醉(与巴比妥类药区别); 能减少攻击行为, 驯服。 (1) 镇静、安定作用 动物实验: 明显减少自发活动; 诱导入睡,但有觉醒反应; 加大剂量不引起麻醉(与巴比妥类药区别); 能减少攻击行为, 驯服。

（2）抗精神病作用 继而消除幻觉和妄想等症状，减轻思维 障碍、理智恢复、情绪安定，生活自理。 迅速控制兴奋躁动情绪; 机理：阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2受体。

一般病人: P.O 100mg 控制急性精神病性症状： 各25-50mg (冬眠1号) im 或 iv 氯丙嗪 异丙嗪

（3）镇吐作用 较强 小剂量( p.o 10-25mg )抑制 CTZ ; 大剂量( im 25-50mg )直接抑制呕吐中枢; 。 （3）镇吐作用 较强 小剂量( p.o 10-25mg )抑制 CTZ ; 大剂量( im 25-50mg )直接抑制呕吐中枢; 对前庭刺激引起的呕吐（如晕动症）无效; 对顽固性呃逆有效(机制不明)。

（4）对体温调节的作用 抑制散热,使体温随外界环境温度而变化。 直接抑制体温调节中枢，既抑制产热又 抑制散热,使体温随外界环境温度而变化。 特点：对正常或发热的体温均可降低，在低温环境（如冰敷）下，可使体温降至34℃左右。（注意与解热镇痛药比较）

(5) 加强中枢抑制药的作用 可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药 等中枢抑制药的作用 （6）对锥体外系的影响 （-）黒质-纹状体通路的DA受体

2.对植物神经系统的作用 抗α受体——体位性低血压(翻转肾上腺素的升压作用) 抗M 受体——引起口干、便秘、视力模糊等副作用 无治疗意义，主要表现副反应。 抗α受体——体位性低血压(翻转肾上腺素的升压作用) 抗M 受体——引起口干、便秘、视力模糊等副作用 Q &A：氯丙嗪引起的血压降低能否用AD升压？

3. 对内分泌系统的影响 抑制 试用于巨人症 催乳素抑制因子 促性腺激素 生长激素 糖皮质激素 催乳素 乳房肿大、泌乳 FSH、LH 延迟排卵 试用于巨人症

[临床应用] 精神分裂症 呕吐和顽固性呃逆 低温麻醉和人工冬眠

各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）有效。 . 1、精神分裂症 对急性显著，不能根治， 对慢性疗效差; 各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）有效。

药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（如尿毒症和恶性肿瘤等）引起的呕吐显著; ， 2、止吐 药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（如尿毒症和恶性肿瘤等）引起的呕吐显著; 顽固性呃逆有效; 晕动症引起的呕吐无效。

， 3、低温麻醉与人工冬眠 用于低温麻醉 物理降温（冰袋、冰浴） 氯 丙 嗪 +

氯丙嗪 + 异丙嗪 + 哌替定 = 冬眠合剂 提高机体对缺氧的耐受力 减轻机体对伤害性刺激的反应 体温 基础代谢 组织耗氧量 人工冬眠

[不良反应 ] 常见不良反应 锥体外系反应 急性中毒反应 其他

常见不良反应 中枢抑制症状： 嗜睡、淡漠、无力 药源性精神异常 M受体阻断：口干、便秘、眼压升高 植物神经系统： 中枢抑制症状： 嗜睡、淡漠、无力 M受体阻断：口干、便秘、眼压升高 α受体阻断：体位性低血压 内分泌系统： 乳房肿大、闭经、生长减慢 植物神经系统： 药源性精神异常

锥体外系反应 急性肌张力障碍 帕金森综合征 静坐不能 阻断DA受体导致胆碱能神经功能相对亢进 治疗 苯海索 (安坦) ?

,

机制未明，用抗胆碱药反可使其加重，目前尚无较好处理方法 锥体外系反应 迟发性运动障碍 (迟发性多动症) ? DA受体数目、敏感性  突触前膜DA释放 

。 其 他 精神异常 惊厥或癫痫 过敏反应

急性中毒反应 一次吞服大剂量(1-2g) ,可致急性中毒昏睡、心动过速，血压下降至休克，心肌损害。昏迷至死。 洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒。 一次吞服大剂量(1-2g) ,可致急性中毒昏睡、心动过速，血压下降至休克，心肌损害。昏迷至死。 禁用肾上腺素

[禁忌症 ] 有癫痫史、昏迷患者、严重肝功能损害者禁用; 伴有心血管疾病的老年患者慎用。 [相互作用] 增强一些中枢抑制药的作用,如镇静催眠药、抗组胺药、镇痛药等; 某些肝药酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平等,加速氯丙嗪的代谢,应注意适当调整剂量。

， 小结 氯 丙 嗪 精神失常氯丙嗪，阻断α、M、DA-R 。 安定镇吐兼降温，谨防低压帕氏征。

一、吩噻嗪类 — 哌嗪类 氟奋乃静（fluphenazine） 抗精神病作用比氯丙嗪强（25倍），快，久。 锥体外系反应比氯丙嗪明显。

抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约6倍)。 对急性幻觉、妄想和情感淡漠效果较好。 奋乃静（perphenazine） 抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约6倍)。 对急性幻觉、妄想和情感淡漠效果较好。 主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小。 门诊多作首选，住院病人也常用。

一、吩噻嗪类 — 哌啶类 硫利达嗪 （thioridazine） 抗精神病作用比氯丙嗪弱。 锥体外系反应比氯丙嗪弱。 适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。

吩噻嗪类抗精神病药作用比较 药 物 抗精神病 作 用 剂量 抗精神 镇静 锥体外 降压 (mg/日） 病作用 作用 系反应 作用 药 物 抗精神病 作 用 剂量 抗精神 镇静 锥体外 降压 (mg/日） 病作用 作用 系反应 作用 氯丙嗪 300~800 ++ +++ ++ +++ 氟奋乃静 1~20 +++ + +++ + 三氟拉嗪 6~20 +++ + +++ + 奋乃静 8~32 +++ ++ +++ + 硫利达嗪 200~600 ++ ++ + ++ +++ 强 ++ 次强 + 弱

二、硫杂蒽类 氯普噻吨(chlorprothixene）又名氯丙硫蒽， 商品名泰尔登 与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用 抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑，抗抑郁症作用较强。 锥体外系反应比氯丙嗪弱。

三、丁酰苯类 氟哌啶醇（haloperidol）—第二代经典抗精神病药 选择性阻断D2受体 抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约50倍）。 锥体外系反应比氯丙嗪明显 。 一种非镇静作用的抗精神病药。

四、非经典抗精神病药 舒必利(sulpiride) 阻断DA2受体 对急慢性精神分裂症疗效均较好。 不良反应较其它抗精神病药轻。 躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。

氯氮平（clozapine）—属苯二氮桌类，广谱抗精神病药 阻断5-HT2A受体和DA2受体 作用较强，其他药物无效常能奏效。 几无锥体外系反应，但可致粒细胞减少，一般不作首选。

利培酮(risperidone） 阻断DA2受体和5-HT2受体 适用于急慢性精神分裂症（由于本药剂量小， 。 利培酮(risperidone） 阻断DA2受体和5-HT2受体 适用于急慢性精神分裂症（由于本药剂量小， 用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病 人乐于接受，目前已成为一线药物）。

第二节 抗抑郁症药及抗躁狂症药 可能病因：与脑内单胺类功能失调有关 5-HT缺乏 + NE功能不足 抑郁 5-HT缺乏+ NE功能亢进 躁狂

抗 抑 郁 药 一、非选择性单胺再摄取抑制药 米帕明 （imipramine，丙米嗪） 抑制NE和5-HT的再摄取，增高二者在突触间隙中的浓度 治疗各种原因引起的抑郁症，内源性、更年期抑郁症效果较好。

三环类抗抑郁药作用比较 消化性溃疡

二、选择性NE再摄取抑制药 【机制】 通过抑制NE的再摄取，增高NE在突触间隙中的 浓度。 【作用特点】 见效较快，不良反应较弱。 【药物】 去甲米帕明、去甲替林、马普替林、阿莫沙平。

三、选择性5—HT再摄取抑制药 【机制】 通过抑制5-HT的再摄取，增高5-HT在突触间隙中 的浓度。 【作用特点】 不良反应较弱。 【药物】 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明

四、单胺氧化酶抑制药 【机制】 通过抑制单胺氧化酶(MAO-A、MAO-B)，增高 NE、DA和5-HT在突触间隙中的浓度。 【作用特点】 单胺氧化酶抑制药(MAOI)不良反应较重。 【药物】 苯乙肼、反苯环丙胺、尼亚拉胺等  

抗 躁 狂 药 病因： 5-HT缺乏 + NE功能增多 躁狂 抗躁狂药 碳酸锂（lithium carbonate） 抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐

碳酸锂（lithium arbonate） 【机制】 抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少 。 干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢。 影响Na＋、Ca2＋、Mg2＋的分布，影响葡萄糖的代谢。

治疗躁狂症 精神分裂症的躁狂兴奋 与抗精神病药合用，可减少后者的剂量，又可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用

【不良反应】 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等与锂盐刺激粘膜有关。 抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿。 锂盐中毒：治疗浓度为0.75～1.25mmol/L，超过2.0mmol/L即可出现中毒。

第三节 抗焦虑药 【病因】未明 【治疗】 1. 心理治疗：消除诱因 2. 药物治疗：苯二氮卓类、丁螺环酮等