老年慢性肾脏病特点与防治 赣南医学院第一附属医院肾内科 汤显湖 2014-3-13 各位老师，大家好！非常荣幸能为大家介绍下面的内容。 慢性肾脏病已经成为威胁人类健康的最常见的疾病之一。患有慢性肾脏病，如果得不到满意的控制终将进入慢性肾功能不全和尿毒症。为此，现在医学界已普遍认同慢性肾脏病已成为人类健康生命的“沉默杀手” 。 今天，我给大家介绍一下老年慢性肾脏病的特点与营养治疗。 汤显湖 2014-3-13 1

背景 1、随着中低收入水平国家的快速发展，世界范围内, 老龄人口在总人口中的比重正在稳定的增长。社会经济的发展和人口寿命的延长加剧了人口结构的变化 2、慢性肾病加大了病人患糖尿病,高血压,心脏病和中风的风险,而所有这些疾病是导致老年人死亡和残疾的主要原因。

慢性肾脏病(CKD) 已成为威胁全球公共健康的主要疾病 GFR (ml/min) 美国患病人数（百万） 中国患病人数推算 *（百万） ≥90 5.9 29.5 60-89 5.3 26.5 30-59 7.6 38 15-29 0.4 2 <15 0.3 1.5 总计 19.5 97.5 慢性肾脏病（CKD）是一种进行性的慢性疾病，肾功能一旦受损即不可逆转，它的患病率虽然比高血压等常见病低，但对人们的健康和生命却有巨大威胁。据调查美国慢性肾脏疾病的患病人数已达1950万，中国慢性肾脏病流行病学调查数据的初步结果显示：40岁以上人群慢性肾脏病的患病率约为8％～9％。中国人口大约是美国人的5倍，那么如果患病率相同，中国的患病人数就将是9750万。 *美国人口：2.5亿；中国人口13亿 中国慢性肾脏病流行病学调查数据，初步结果显示， 40岁以上人群慢性肾脏病的患病率约为8％～9％ Am J Kidney Dis. 2002; 39: S32-S37 王海燕等，中华肾脏病杂志 2006年第2期

与肾脏相关的常见老年病 糖尿病 高血压 痛风 骨质疏松 动脉粥样硬化 血栓形成 尿路感染 肿瘤 2 3 4 5 6 7 8 1 痛风 动脉粥样硬化 尿路感染 肿瘤 血栓形成 高血压 骨质疏松 肾脏疾病可发生于任何年龄段，但老年人群的患病率及严重性均较为突出。 在我国，45~59 岁称老年前期（或初老期），60~89岁为老年期、90 岁以上为长寿期。 老年患者通常会出现肾血流量减少、肾小球滤过率降低，从而导致肾脏清除功能的降低；肾小管浓缩稀释能力低下，肾脏内分泌功能减退。 而高血压、糖尿病、痛风、动脉粥样硬化、骨质疏松等都是老年人常见的疾病，这些疾病容易引起肾血流异常，肾间质纤维化、炎症等肾脏结构功能的改变，引起或加速肾脏病的发生或进展。

加速CKD进展的因素 原发病控制不佳：糖尿病、高血压 高蛋白饮食 营养不良 尿毒症毒素：如甲状旁腺素PTH 持续蛋白尿 代谢性酸中毒 血脂异常 原发病控制不佳、 高蛋白饮食、营养不良、尿毒症毒素、持续蛋白尿、代谢性酸中毒、血脂异常等因素，都会加速CKD的进展。

早期诊断是CKD防治的关键 定期体检可以早期发现肾脏疾病 尿常规和肾功能检查可以发现大多数肾病 每年定期体检一次，如发现无症状性的蛋白尿、血尿等，要及时专科就诊 尿常规和肾功能检查可以发现大多数肾病 绝大部分人没有自检意识，仅1/3体检病人会主动选择尿常规检查 CKD防治的关键在于早期诊断 定期的体检可以早期发现肾脏疾病 可以每年定期体检一次，如发现无症状性的蛋白尿、血尿等，要及时专科就诊 尿常规和肾功能检查可以发现大多数的肾病 然而，现阶段绝大部分人没有自检意识，仅1/3体检病人会主动选择尿常规检查

肾脏疾病的诊断方法 主诉症状： 化验检验： 影像检查： 浮肿、乏力、腰痛、排尿异常、贫血 尿常规、血液检查 B超、 CT

化验检验——血液 血尿素氮 如果肾功能受损，排除尿素的能力自然下降，血中的尿素堆积，血尿素氮水平就会升高。但是，进食蛋白质的量会引起血尿素氮的波动，所以尿素氮反映的肾功能情况并不准确。 血肌酐 肌酐能相对客观地反映肾脏的功能，如果血中的肌酐浓度升高了，就说明肾脏清除废物的能力下降了。但是病人体重、全身肌肉的总量有较大变化时，血肌酐的浓度就不能绝对客观地反映肾脏功能的真实水平。例如，老年人肌肉的显著减少可使体内肌酐的生成减少。 化验检验主要有两方面内容，血尿素氮和肌酐 血尿素氮 如果肾功能受损，排除尿素的能力自然下降，血中的尿素堆积，血尿素氮水平就会升高。但是，进食蛋白质的量会引起血尿素氮的波动，所以尿素氮反映的肾功能情况并不准确。 肌酐 是人体肌肉产生的一种废物，由于肌酐几乎全部由肾脏排出，并且极少受食物的影响，因此相对客观地反映肾脏的功能，如果血中的肌酐浓度升高了，就说明肾脏清除废物的能力下降了。血肌酐浓度的正常值为小于1.5毫克/分升（或170毫摩尔/升）。但是肌酐只能在相对短期内（几个月），客观的反映肾功能的好坏；而如果是几年的时间，病人体重有较大的变化，全身肌肉的总量变了，体内产生的肌酐量也就随之改变，则血肌酐的浓度就不能绝对客观地反映肾脏功能的真实水平。例如，老年人肌肉的显著减少可使体内肌酐的生成减少。

各年龄段血清肌酐基线值[mg/dl(mol/l)] 血肌酐并非肾功能变化的实时指标 各年龄段血清肌酐基线值[mg/dl(mol/l)] 年龄(岁) 男性 女性 20-24 1.3（115） 1.0（88） 25-29 1.2（106） 1.0 （88） 30-39 0.9 （80） 40-54 1.1 （97） 55-65 1.1（97） 0.8 （71） >65 从表中可以看出，随着年龄的增加，血肌酐的生成量逐渐减少。 同时，血肌酐并非肾功能变化的实时(real time)指标 采用血肌酐诊断急性肾损伤功能（AKI）会延误48-72小时 血肌酐并非肾功能变化的实时(real time)指标 采用血肌酐诊断急性肾损伤功能（AKI）会延误48-72小时

老年CKD患者的特点 40岁以后，肾血流量渐进性下降，每年下降约 1﹪ 40岁以后 Ccr 每年下降约0.75―1ml∕min ,男性更明显 老年患者，机体肌肉含量降低，肌酐是肌酸脱羧而来，而肌酸是肌肉组织的代谢产物，所以老年CKD患者血肌酐无明显升高，但GRF已经下降 老年CKD患者有其自身的特点： １、40岁以后，肾血流量渐进性下降，每年下降约 1﹪ ２、40岁以后内生肌酐清除率（ Ccr ）每年下降约0.75―1ml∕min ,男性更明显 ３、老年患者，机体肌肉含量降低，肌酐是肌酸脱羧而来，而肌酸是肌肉组织的代谢产物，所以老年ＣＫＤ患者血肌酐无明显升高，但肾小球滤过率（GFR）已经下降 对于有高血压、糖尿病、痛风的老年患者，血清肌酐男性超过106umol/L(正常值70-106μmol/L) ， 女性超过88umol/L(正常值53-88 μmol/L)，就应关注其GFR水平，考虑建议开始营养治疗 对于有高血压、糖尿病、痛风的老年患者，血清肌酐男性超过106umol/L(正常值70-106μmol/L) ， 女性超过88umol/L(正常值53-88 μmol/L)，就应关注其GFR水平，考虑建议开始营养治疗

肾小球滤过率（GRF） 评价肾脏功能的最好方法是肾小球滤过率(GFR)，这是反映肾小球滤过功能最早期、最可靠的指标 临床一般用肌酐清除率来反映肾小球滤过率,它可以帮助医生来确定您的肾病所处的阶段 评价肾脏功能最好的方法是肾小球滤过率(GFR)，这是反映肾小球滤过功能最早期、最可靠的指标 肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数，是一个反映肾脏真实功能的指标 临床一般用肌酐清除率来反映肾小球滤过率。 它可以帮助医生来确定您的肾病所处阶段。

计算肾小球滤过率的公式 Cockcroft-Gault公式 GFR= MDRD公式 GFR= (140-年龄) × 体重 (kg) / 72 ×血清肌酐值(mg/dl) × (0.742 女性) MDRD公式 GFR= 186× (血清肌酐值/88.4) -1.154 ×(年龄) - 0.203 × (0.742 女性) × (1.212非裔美籍) 肾小球滤过率（GFR）可以通过一些计算公式来估计，通常应用的是Cockcroft-Gault公式或MDRD（肾脏病饮食研究）公式 正常成人，GFR应大于90毫升/分钟，低于60毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期,，需要给予治疗了；小于15毫升/分钟时应开始进行透析治疗.

慢性肾脏病的诊断和分期 慢性肾脏病诊断： 肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常 GFR＜60ml/min·1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤证据 按照肾小球滤过率（GFR）可将慢性肾脏病分为5期： 1期是指：有肾损伤证据，GFR≧90 ml/min/1.73m2； 2期是指：有肾损伤并伴有GFR轻度下降，GFR60～89 ml/min/1.73m2； 1期，2期时，肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作， 3期是指：中度GFR下降，GFR30～59 ml/min/1.73m2； 肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适。 4期是指：重度GFR下降，GFR15～29 ml/min/1.73m2； 肾功能丢失达到80~90% 肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状。 5期：肾衰竭，GFR＜15 ml/min/1.73m2。 肾功能丢失达95%以上 肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。 NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266

慢性肾脏病的诊断和分期 分期 描述 GFR[mL/(min×1.73m2)] 防治目标-措施 1 肾损害，GFR正常或增加 ≥90 描述  GFR[mL/(min×1.73m2)] 防治目标-措施 1 肾损害，GFR正常或增加  ≥90 CKD诊治；缓解症状； 延缓CKD进展 2 肾损害，GFR轻度下降 60~89  评估、延缓CKD进展； 降低心血管病（CVD）患病危险 3 GFR中度下降  30~59  减慢CKD进展;评估、治疗并发症 4 GFR严重下降 15~29 综合治疗；透析前准备 5 ESRD (肾衰竭) <15 如出现尿毒症，需及时替代治疗*

CKD的治疗重点 控制原发病 避免或纠正诱因 延缓CKD进展 防治并发症 透析准备适时透析 严格控制血压 严格控制血糖 降低蛋白尿 调脂（他汀类药物/酮酸） 饮食(LPD+开同) 其他 纠正营养不良 避免高蛋白饮食 心血管疾病 贫血 钙磷代谢 和骨病 酸中毒等 控制血压 降血糖 调脂 戒烟 慢性肾脏病的治疗重点包括5个方面：控制原发病、避免或纠正诱因、延缓CKD进展、防治并发症、透析准备，适时透析 开同在这些治疗环节中都扮演重要角色，例如避免或纠正诱因中，开同可纠正营养不良，避免高蛋白的饮食。延缓慢性肾脏病进展的措施中在降低蛋白尿、调节血脂（如他汀类药物、酮酸）和饮食中具有重要作用。 同时，开同在防治并发症上，具有降糖、调脂、改善钙磷代谢以及酸中毒的作用。