麻 醉 学 ANESTHESIOLOGY

INTRODUCTION 麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。 麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。

麻醉学在临床医学中的作用 为外科、妇产等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件； 利用复苏急救知识和技术，对危重病人发生的呼吸、循环和肝肾功能衰竭进行处理； 在加强监测治疗室（ICU)和疼痛治疗门诊的工作。 支援(不配合病人的检查.深静脉穿刺.)

BRIEF HISTORY 一、中国古代麻醉史 药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散 1337年， 危亦林，草乌散 1337年， 危亦林，草乌散 针灸：《皇帝内经》、《难经》等针刺镇痛 复苏急救：东汉 张仲景《金匮要略方论》、 后晋 葛洪《肘后备急方》， 中关于人工呼吸的记载。

BRIEF HISTORY 二、现代麻醉史 ⒈ 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。 ⒉局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻滞。1896年人株网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。

BRIEF HISTORY ⒊ 特殊麻醉方法： 气管内麻醉法：1792年Curry首次进行人体气管内插管，随后出现各种气管内插管和喉镜。1923年设计出来回式CO2吸收装置，逐渐发展为各类麻醉机。 低温麻醉 （1797年试行）（1862年乙醚麻醉下动物低温）（1905年体表低温心脏手术） 和控制性降压（1951年） 复合麻醉

BRIEF HISTORY ⒋ 复苏学及危重医学 手法人工呼吸→人工呼吸器 心肺复苏 （CPR) →心肺脑复苏（CPCR) 加强监测治疗室（ICU,intensive care unit) 的建立 危重医学（CCM,critical care medicine)形成 5.麻醉专业组织发展: 1893年伦敦麻醉医师协会,1905年美国成立麻醉学会,1936年正式成立美国麻醉学会(ASA). 中国1989年卫生部明确麻醉科为一级临床学科.1986年徐州医学院创办麻醉学系.

麻醉工作的范围 一、临床麻醉工作 ⒈ 麻醉前准备 ⒉ 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。 ⒊ 麻醉后：送返、访视 .(止痛泵) ⒊ 麻醉后：送返、访视 .(止痛泵) 二、麻醉恢复室和ICU 三、急救复苏 四、疼痛治疗

麻醉的分类（1） ⒈ 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalation anesthesia) 静脉全身麻醉（intravenous anesthesia) ⒉ 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia) 区域阻滞（regional block) 神经阻滞（nerve block) 神经丛阻滞（nerve plexus block)

麻醉的分类（2） ⒊ 椎管内阻滞（intrathecal block) 株网膜下腔阻滞（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滞（epidural block) 骶管阻滞（caudal block) ⒋ 复合麻醉（combined anesthesia) ⒌ 基础麻醉（basal anesthesia)

麻醉前准备及麻醉前用药 (PREPARATION AND PREMEDICATION) 麻醉前病情评估(Assessment) 目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。 内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉 史 和手术史），体格检查（呼吸道、心血管 系统、肺脏），实验室检查（血常规、凝 血 功能、肝肾功能等）。

ASA grading system and perioperative mortality rate ASA rating※ Physical status scale Mortality rate Ⅰ A normally healthy individual 0.06～0.08 Ⅱ A patient with mild systemic disease 0.27～0.40 Ⅲ A patient with severe systemic disease that is not incapacitating 1.82～4.30 Ⅳ A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life 7.80～23.0 Ⅴ A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation 9.40～50.7

术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物 二、身体状态准备 麻醉前准备事项 一、精神状态准备： 术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物 二、身体状态准备 改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制) 三、胃肠道准备 避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasting time for adult: 12h for child: 4～8h Water deprivation time: 4h for child: 2 ～3h

麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 麻醉前准备事项 四、适应手术后需要的训练 五、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。 六、麻醉选择 根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间、 麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定。） 七、麻醉协议书

PREMEDICATION 一、术前用药目的 ⒈ 解除焦虑和（或）产生遗忘 ⒉ 稳定血流动力内环境 ⒊ 减少麻醉药需求量 ⒋ 降低误吸胃内容物的危险程度 ⒌ 提高痛阈，加强镇痛 ⒍ 抑制呼吸道腺体活动 ⒎ 防止术后恶心、呕吐

根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、 PREMEDICATION 二、药物选择 根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、 剂量、给药途径和时间。 ⒈ 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。 ⒉ 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。 ⒊ 有心动过缓可能者加用阿托品 ⒋ 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减 ⒌ 年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。 ⒍ 一般麻醉前30～60min 肌注

PREMEDICATION 三、常用药物 ⒈ 神经安定类药（transquillizers) 安定镇静药（sedatives): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、异丙嗪（phenergan) 催眠药（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital) ⒉麻醉性镇痛药（narcotics): 吗啡（morphine)、哌替啶（pethidine)

阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine) PREMEDICATION ⒊ α2肾上腺素能激动药： 可乐定 作用有降血压、镇静和强化阿片类药的作用。 ⒋ 抗胆碱类药（anticholinergics) 阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine) ⒌ 抗组胺药和抗酸药 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine)

全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA) 概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点：麻醉深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度） 完全可逆 分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按给药途径 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia)

INHALATIONAL ANESTHESIA 吸入麻醉的实施 诱导（以儿童为主） 维持 吸入麻醉的优缺点 优点：①作用全面；②麻醉深度易于监控； ③心肌保护作用 缺点：①环境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性 肺血管收缩（HPV); ④恶心呕吐； ⑤恶性高热。

INHALATIONAL ANESTHETICS 一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好。 最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。

The Physiochemical Properties of Inhalation Anestheti anesthetics molecular weight oil/gas blood/gas metabolic rate (%) MAC Diethyl ether 74 65 12 2.1～3.6 1.9 Nitrous Oxide 44 1.4 0.47 0.004 105(测算) Halothane 197 224 2.4 15 ～20 0.75 Enflurane 184 98 5 ～5 1.7 Isoflurane 0.2 1.15 Sevoflurane 200 53.4 0.65 2 ～3 2.0 Desflurane 168 18.7 0.42 0.02 6.0

INHALATIONAL ANESTHETICS 二、影响肺泡药物浓度（FA)的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度 通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快 浓度效应： FI越高， FA上升越快 心排量（CO): CO越大， FA上升越慢 血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢 肺泡和静脉血中药物浓度差（F A-V): F A-V越大, FA上升 越慢

INHALATIONAL ANESTHETICS 三、代谢和毒性： 经呼吸道排出（原型） 吸入麻醉药 肝脏（CytP450) →肾脏 毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生，代 谢率愈低，毒性越低。 [ F-] ＜50μmol/L 无毒性； [ F-] 50～100μmol/L 可能毒性； [ F-] ＞100μmol/L 有毒性

常用吸入麻醉药 氧化亚氮（nitrious oxide, N2O), 笑气（laughing gas) 仅有镇痛作用。 ⒉ 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 ⒊ 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 ⒋ 肝肾毒性低 临床应用：⒈ 与其他麻醉药物复合应用 ⒉ 严重休克或重危病人 ⒊分娩镇痛 禁忌证： 肠梗阻、气拴、气胸病人。 注意事项：持续吸入时，氧浓度须＞0.3； 停止吸入时，须吸纯氧5～10min（弥散性 缺氧）

常用吸入麻醉药 恩氟烷（enflurane) 3元/毫升 药理特点：⒈ FI＞3%时，EEG可出现癫痫样棘波 和爆发性抑制 ⒉ 轻度循环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张。P上升。 ⒊ 呼吸抑制明显，无气道刺激性 ⒋ 增强非去极化肌松剂作用 ⒌ 肝肾毒性弱 临床应用：各部位、各种年龄的手术 禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人； 颅内压过高病人

常用吸入麻醉药 异氟烷（isoflurane) 8元/毫升 药理特点：⒈轻度升高颅压 ⒉心肌抑制小，扩张外周动脉，降低 血压 ⒊呼吸抑制轻，但对气道有刺激性 ⒋增强非去极化肌松剂作用　　　　　　　　 ⒌对肝肾功能无明显影响 临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病 和癫痫病人。 禁忌证： 产科病人，可增加子宫出血

常用吸入麻醉药 七氟烷(Sevofluane) 地氟烷(Desflurane) 弱.快.神经肌肉阻滞作用强 氟烷(Halothane) 作用类似异氟烷.更快.恶心.呕吐发生率低 缺点;遇钠石灰不稳定 地氟烷(Desflurane) 弱.快.神经肌肉阻滞作用强 昂贵.需特殊挥发器 氟烷(Halothane) 强效.扩支气管.可用于冠心病 腐蚀金属.增加对儿茶酚胺的敏感性.肝.损害