NHL病理分类与临床治疗的新观点 石远凯 中国医学科学院肿瘤医院

NHL 的Rappaport分类 结节性 淋巴细胞型，高分化 淋巴细胞型，低分化 混合细胞型（淋巴细胞和组织细胞） 组织细胞型 结节性 淋巴细胞型，高分化 淋巴细胞型，低分化 混合细胞型（淋巴细胞和组织细胞） 组织细胞型 弥漫性 淋巴细胞型，高分化（伴随或不伴随浆样现象） 淋巴母细胞型 曲核 非曲核 组织细胞型（伴随或不伴随硬化） 伯基特 未分化 不能分类 混合型

Rappaport分类的特点 比较简明 容易掌握 重复性高 病理类型和预后之间反映了一定的关系

70年代后 随着基础免疫学研究的进展，出现了免疫学分类 典型代表：Lukes和Collins分类 按细胞来源，将NHL分为 T细胞 B细胞 组织细胞型 未定型细胞

NHL的Lukes和Collins分类 B细胞 小淋巴细胞 滤泡中心细胞 小核裂 大核裂 小无裂 大无裂 免疫母细胞肉瘤 浆样淋巴细胞 滤泡中心细胞 小核裂 大核裂 小无裂 大无裂 免疫母细胞肉瘤 浆样淋巴细胞 T细胞 小淋巴细胞 曲核淋巴细胞 皮肤T细胞淋巴瘤（sezary综合征和覃样霉菌病） 组织细胞型 未定型 Lukes R & Collins R,Cancer 1976;34:1488

Lukes和Collins分类的特点 过于简单 品种不全（特别是T细胞发生的NHL） 很多病例不能纳入 为后来许多新种类的认识提供了雏形

Kiel分类： 免疫分类，1975年提出，数次修订，1992年 发表最新分类 是Lukes和Collins分类的补充和完善 Kiel分类与Lukes和Collins分类： 最有代表性的淋巴瘤分类

Kiel分类(1992) B细胞肿瘤 低度恶性 高度恶性 单核样，包括边缘区 淋巴细胞性 中心母细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病 滤泡性 低度恶性 高度恶性 淋巴细胞性 中心母细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病 滤泡性 前淋巴细胞性白血病 弥漫性 毛细胞白血病 中心细胞样 淋巴浆细胞性／样(免疫细胞瘤) 免疫母细胞淋巴瘤 浆细胞性淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤(Ki-1) 浆细胞样淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 中心母细胞／中心细胞淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤 滤泡性 弥漫性 中心细胞淋巴瘤(套细胞) 单核样，包括边缘区

Kiel分类(1992) T细胞肿瘤 低度恶性 高度恶性 淋巴细胞性 多形性中大细胞性 慢性淋巴细胞性白血病 免疫母细胞性淋巴瘤 低度恶性 高度恶性 淋巴细胞性 多形性中大细胞性 慢性淋巴细胞性白血病 免疫母细胞性淋巴瘤 前淋巴细胞性白血病 大细胞间变性淋巴瘤(Ki-l+) 小细胞性，脑回状核 淋巴母细胞性淋巴瘤 （覃样霉菌病／Sezary综合征 ） 上皮样淋巴瘤(Lennert‘s淋巴瘤) 血管免疫母细胞性淋巴瘤(AILD，LgX) T区淋巴瘤 多形性小细胞淋巴瘤(HTLV+／-)

Kiel分类的特点 第一次将西方少见的外周T细胞淋巴瘤归入分类 并与B细胞形成对等分类 将淋巴瘤恶性程度分为高度恶性和低度恶性两级 第一次列入了新的亚型 如：套细胞淋巴瘤（MCL） 单核样B细胞淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤（ALCL） 上皮样淋巴瘤（Lennert） 血管免疫母细胞性淋巴瘤（AILD）

工作分类（Working Formulation，WF） 1982年提出 回顾分析了1175例NHL病例 基于临床指标和HE形态，按自然病程、对治疗 的反应和总体生存综合分类

非霍奇金淋巴瘤工作分型 低度恶性淋巴瘤 A 小细胞型淋巴瘤(SLL) B 滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤(FSCL) C 滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤(FML) 中度恶性淋巴瘤 D 滤泡性大细胞型淋巴瘤(FLL) E 弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤(DSCL) F 弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤(DML) G 弥漫性大细胞型淋巴瘤(DLL)

非霍奇金淋巴瘤工作分型 高度恶性淋巴瘤 H 免疫母细胞型淋巴瘤(IBL) I 淋巴母细胞型淋巴瘤(LBL) (曲折核或非曲折核) J 小无裂细胞型淋巴瘤(SNCL) (Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其他 复合型淋巴瘤 覃样肉芽肿病 组织细胞型淋巴瘤 髓外浆细胞瘤 未能分型及其他

WF的特点 仍属于形态学分类，未能反映病变的免疫表型 未能包含所有NHL病例 将各型归纳为低度、中度、高度恶性， 但与各型的自然发展规律并不完全符合

REAL分类（修订的欧美淋巴瘤分类） 1994年在Kiel分类基础上提出 强调每一类型都有形态学、免疫学表型、遗传学特征、 临床表现和经过，是独立性疾病 在不同类型中，上述特点的重要性不同 采用区别于WF和Kiel的按肿瘤细胞与淋巴样细胞分化 的正常阶段的关系来划分亚型 补充了新的临床病例亚型 将组织上不同，临床过程和预后相似的类型合并

修订的欧美淋巴瘤分类 B细胞肿瘤 Ⅰ 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 Ⅱ 外周B细胞肿瘤 2、淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤） 3、外套细胞淋巴瘤 4、滤泡中心淋巴瘤 滤泡性（暂定细胞学分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级； 暂定亚型：滤泡中心细胞淋巴瘤） Ⅰ级：小细胞 Ⅱ级：小、大细胞混合 Ⅲ级：大细胞 暂定亚型：弥漫性，小细胞为主型 5、边缘区B细胞淋巴瘤 a．结外(粘膜淋巴瘤型+/-单核样B细胞) b．结内(+/-单核样B细胞) 6、暂定类型：脾边缘区B细胞淋巴瘤(+/-绒毛状淋巴细胞) 7、毛细胞白血病 8、浆细胞瘤／浆细胞骨髓瘤 9、弥漫性大B细胞淋巴瘤 亚型：原发性纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤 10、伯基特淋巴瘤 11、暂定类型：高度恶性B细胞淋巴瘤，伯基特样

修订的欧美淋巴瘤分类 T细胞和NK细胞肿瘤 Ⅰ 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病 Ⅱ 外周T细胞和NK细胞肿瘤 2．大颗粒淋巴细胞白血病 T细胞型 NK细胞型 3．覃样霉菌病／Sezary综合征 4．外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 暂定细胞学类型：中细胞，中大细胞混合，大细胞，淋巴上皮细胞 暂定亚型：肝脾γδT细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤 5．血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤 6. 血管中心性淋巴瘤 7．肠T细胞淋巴瘤(+/-伴随肠病) 8．成人T细胞淋巴瘤／白血病 9．间变性大细胞淋巴瘤，T细胞／裸(null)细胞型 10．暂定型：间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样

修订的欧美淋巴瘤分类 霍奇金淋巴瘤 Ⅰ 淋巴细胞为主型（结节型+/-弥漫型） Ⅱ 结节硬化型 Ⅲ 混合细胞型 Ⅳ 淋巴细胞衰减型 Ⅴ 暂定型：富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤

REAL分类的特点 将滤泡中心性淋巴瘤单独列出，分为三级， 强调了独特的临床、病理和遗传学特点 引入了边缘区淋巴瘤的概念， 明确了粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的地位 将生发中心母细胞性、免疫母细胞性和B细胞的 间变性大细胞合并为弥漫性B细胞型淋巴瘤 将淋巴母细胞性淋巴瘤列为前淋巴细胞性肿瘤，其它 淋巴瘤列为外周淋巴细胞性肿瘤（分为T和B细胞系） 肝脾的γδT细胞淋巴瘤，皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤， 纵隔B 细胞淋巴瘤等列入暂定亚型 REAL分类具有可行性，重复率达85%，与预后相关

世界卫生组织（WHO）的2000年新分类 特点 ： 包括所有淋巴造血系统的恶性肿瘤， 继承了REAL分类的原则，只界定具有独特的临床表现、 病理形态、免疫标记和分子遗传学特点的疾病单位 使淋巴瘤的分类和诊断趋于一致

WHO的2000年新分类 B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL） 成熟（外周）B细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴细胞性白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤／浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核样B细胞淋巴瘤（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III) 套细胞淋巴瘤 (MCL) 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC） 变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、 淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔(胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤， 伯基特淋巴瘤（BL）

WHO的2000年新分类 T细胞淋巴瘤 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病（T-LBL/ALL） 成熟T细胞和NK细胞肿瘤 慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL） 颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤／白血病（ATCL/L） （SMZL） 结外NK／T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾γδT细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿／Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL） 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型

WHO的2000年新分类 霍奇金淋巴瘤（HL） A 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL） B 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1级和2级（NSHL） 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL） 混合细胞型霍奇淋巴瘤（MCHL） 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 (LDHL)

WHO分类的优点 引入亚型和变型的概念 亚型（subtypes）： 是独立疾病具有独特的临床、病理、免疫表型及分子遗传学改变，治疗上采取不同策略 变型（variants）： 形态学上有可识别的特点，在临床、免疫表型和分子遗传学上无独特之处的类型，治疗上与归属的亚型相同

WHO的2000年分类 ——结合侵袭程度，能更好地理解分类 惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病／SS B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病／SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性) 滤泡性淋巴瘤(I，II级) T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级) 血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤／骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (T，裸细胞) 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性) 高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤

WHO的2000年分类 为淋巴瘤的个体化综合治疗提供了新的病理学依据

NHL的国际预后指数（IPI） 危险程度 危险因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5 危险程度 危险因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5 危险因素* 所有患者： 年龄≥60岁 LDH＞正常 一般状况（ECOG）≥2级 临床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期 结外器官受侵数目＞1个 ≤60岁的患者#： LDH＞正常 *每项危险因素为1分 # 危险因素得分：低危组为0，低中危组为1，中高危组危2，高危组为3

IPI与生存率的关系 危险度 危险度 病例数 CR率 CR者的RFS（%） 生存率（%） 分组 得分 （%） （%） 2y 5y 2y 5y 低危组 0,1 35 87 79 70 84 73 低中危组 2 27 67 66 50 66 51 中高危组 3 22 55 59 49 54 43 高危组 4,5 16 44 58 40 34 26 n=2031，所有年龄组 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987

IPI与生存率的关系 危险度 危险度 病例数 CR率 CR者的RFS（%） 生存率（%） 分组 得分 （%） （%） 2y 5y 2y 5y 低危组 0 22 92 88 86 90 83 低中危组 1 32 78 74 66 79 69 中高危组 2 32 57 62 53 59 46 高危组 3 14 46 61 58 37 32 n=1274，≤60岁组 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987

恶性淋巴瘤的综合治疗 恶性淋巴瘤治疗的新概念： 按照组织学类型、免疫学表型、分子遗传学特点、临床分期、IPI指数及每位病人的具体情况，有机地、合理地利用化疗、放疗、手术等现有的治疗手段，制定个体化的治疗方案和计划，以达到最好的治疗效果。

Ⅰ级滤泡性NHL（滤泡性小裂细胞 ）的治疗 局限期（Ⅰ、Ⅱ期）： 10年 OS 80% 较多采用单纯放疗， 5-10年的 DFS 基本相似

Ⅰ级滤泡性NHL （局限期 ）的治疗 单纯放疗 Princess Margaret Hospital*： 10年无复发（FFR）生存率 55%，6年后基本相似 Stanford University** ： 受累处扩大野放疗/次全淋巴结/全淋巴结照射 中位随访7.7年，5年FFR 55%， 10、15、20年 FFR 分别为 44%、40%、37% 47例存活10年以上的病人中，只有5例复发 * Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:489 ** J Clin Oncol. 1996;14:1282

Ⅰ级滤泡性NHL（局限期 ）的治疗 化疗没有增加放疗的疗效 化疗单独或与放疗联合，没有成为此类病人的标准治疗模式

Ⅰ级滤泡性NHL（局限期 ）的治疗 目前的标准治疗 建议行受侵区域及下一站的淋巴结区放疗 巨大肿块的患者需在局部缩野加量放疗 具有不良预后因素的Ⅱ期患者（多处受侵、 巨大肿块、或二者均有）在受侵区域放疗后 行化疗（CHOP）

Ⅰ级滤泡性NHL（Ⅲ、Ⅳ期 ）的治疗 中位生存期9年以上 合适的治疗方式仍在探索，有两种方式： 保守的方式：先不治疗，所谓的“观察、等待”， 必需时再行放化疗 积极的方式：足量的联合化疗或放疗，或二者联合 至今没有证明后者有更好的总生存率 NCI的一项89例患者的随机分组研究表明， 不治疗组与ProMACE / MOPP+24Gy TNI 放疗组 4年DFS分别是 5% 、 21%，但OS无差异

Ⅱ级滤泡性NHL（滤泡性大细胞型）的治疗 特点： 发病率较低（占滤泡性NHL的10%），无大样本的研究 化疗可以提高疗效，含蒽环类和CTX的联合化疗方案 可以取得比不含上述药物的方案更好的疗效 治疗： 应按弥漫性大B细胞NHL的治疗原则处理， 近年来Fludarabine也显示了较好的疗效 最适治疗方案仍在探索

滤泡性NHL病理类型的改变 与特异性染色体异常有关： 6q23-26 或17p、P53突变或二者共同存在，发生率25% 发生时间： 初次诊断后的5-6年。 生 存 期： 病理类型改变后大部分死亡，中位生存期8-22月 治 疗：含蒽环类药物的化疗方案

化疗联合干扰素治疗惰性淋巴瘤 方案 例数 5年DFS（%） 5年OS（%） COPA 147 19 79 COPA+IFN 144 34 87 P值 0.0013 NS Anderson JW， N Engl J Med 1993；329：1821

化疗联合干扰素治疗滤泡性NHL 方案 例数 无进展生存（月） 总生存（月） CHVP 119 18.6 61.1 方案 例数 无进展生存（月） 总生存（月） CHVP 119 18.6 61.1 CHVP+IFN 123 34.1 83.1 P值 ＜0.001 0.009 Solal-Celigny P，N Engl J Med。1993；329：1608

美罗华治疗滤泡性NHL的效果 病例 CR PR CR+PR 缓解期* （%） （%） （%） （中位，月） （%） （%） （%） （中位，月） 入 组 166例 10（6） 70（42） 80（48） 11.2 可评价151例 9（6） 67（44） 76（50） *中位随访36月，38例＞1年，19例＞2年，20/38仍持续缓解 Melaughlin P，Semin in Oncol 1999；26（5）；Suppl14：79

美罗华治疗生存情况

造血干细胞移植治疗滤泡性NHL 自体造血干细胞移植： 可提高缓解率， 骨髓受侵者净化后可提高无病生存率 异基因造血干细胞移植： 可降低移植后的复发率 骨髓非清除性移植： 初步结果令人鼓舞，目前正在研究

Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 化放疗的联合，比任何一种单一治疗都会取得更好的疗效 治疗原则：受侵部位＜3处或无巨大肿块，可以接受短疗程 的CHOP方案化疗，后继受侵部位的放疗 伴巨大肿块（直径＞10cm）或有其它不良预后 因素，则按Ⅲ、Ⅳ期对待 应注意的问题： 合适的化疗周期，不能无休止的化疗 受累野放疗，而非扩大野 化疗达CR者应降低放疗剂量

Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 观察 ：5年DFS 45% 受侵区域放疗 随机分组 CVP方案×6：5年DFS 76% 受侵区域放疗 随机分组 CVP方案×6：5年DFS 76% Monfardini S， Int J Rad Oncol Biol Phys 1980；6：125 达CR

Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 治疗方案 5年DFS 单纯放疗 32 % 放疗+后继化疗 88 % 单纯放疗 32 % 放疗+后继化疗 88 % Nissen N，Cancer 1982；52：1

Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 治疗方案 5年生存率（%） DFS FFS OS A组 CHOP×8 58 58 70 CR或PR后观察 治疗方案 5年生存率（%） DFS FFS OS A组 CHOP×8 58 58 70 CR或PR后观察 B组 CHOP ×8 73 73 84 CR 原发处30Gy PR 原发处40Gy P值 0.03 ＜ 0.04 0.06 n=345 ，ECOG前瞻性随机分组研究 Glick J，Proc Am Soc Clin Oncol 1995；14：391

Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 治疗方案 5年生存率 单纯放疗 33.6 % 放疗+CHOP×4-6 57.3 % 治疗方案 5年生存率 单纯放疗 33.6 % 放疗+CHOP×4-6 57.3 % 王奇璐等，中华肿瘤杂志 1999；21（2）：155

Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL的治疗 治疗原则： 全身化疗为主，辅以局部放疗 化疗方案选择： 第一代方案（CHOP） 第二代方案（M-BACOP） 第三代方案（ProMACE/cytoBOM） 疗效相似，第一代方案的毒性最低 首选方案： CHOP方案

不同化疗方案对Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL的疗效 化疗方案 例数 3年生存（%） 6年OS 致死毒性 DFS OS （%） （%） CHOP 225 41 54 33 1 m-BACOP 223 46 52 36 5 ProMACE/CytoBOM 233 46 52 34 5 MACOP-B 218 41 50 32 6 n=899 前瞻性随机分组研究 Fisher RI，N Engl J Med 1993；328：1002

不同化疗方案对Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL的疗效 DFS 年

造血干细胞移植治疗Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL 适应症： 有明显不良预后因素的初治者（IPI中高危及高危组） 诱导化疗后达CR者 诱导化疗后达接近CR 的PR患者 敏感复发者

复发耐药的Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL的治疗 解救治疗方案 IMVP-16： IFO、MTX、VP-16 MIME： Methyl-gag，IFO、MTX、VP-16 DHAP： DXM、HD-Ara-C、DDP ESHAP： VP-16、Methylprednisolone，HD-Ara-C、CDDP CEPP（B）：CTX、VP-16、PCB、PDN、BLM CAMP： lomustine、MTX、Ara-C、PDN

高度侵袭性NHL的治疗 以全身化疗为主（Ⅰ期患者应按Ⅳ期对待） 常规方案的效果不佳 一线方案没有确定，但CHOP方案强度不够 正进行自体或异基因造血干细胞移植的研究

几种特殊类型NHL的治疗

粘膜相关组织型（MALT-Type）淋巴瘤 1983年提出，2000年WHO新分类命名为粘膜相关组织型 边缘区B细胞淋巴瘤 机体经反复感染，自身免疫形成获得性淋巴组织是 MALT-Type淋巴瘤的先决条件 ——幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎 ——免疫增生性小肠疾病 ——桥本氏甲状腺炎 好发部位：胃最多见 唾液腺、泪腺、肺、甲状腺、韦氏环、眼眶、 结膜、咽、气管、胸腺、肝、肾、结缔组织、 膀胱等具有同样特征的其它部位

粘膜相关组织型淋巴瘤的治疗 大多为局限期，进展缓慢，属低度恶性 合适的治疗方案仍未确定，以局部治疗为主， 5年生存率80-90% 胃的MALT-Type淋巴瘤： ——早期先行有效的抗菌治疗和内窥镜随诊， 无效时考虑其它治疗 ——手术切除原发灶应用最多，术后局部放疗 ——单纯低剂量放疗（30Gy/4周，1.5Gy/f） 可保留胃功能， 应用于HP阳性，抗菌治疗无效或复发者 ——晚期患者，化放疗联合

套细胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma） 来源于滤泡外套层的B细胞（CD5+，CD23-） 是WF中弥漫性小裂细胞型低度恶性NHL的一部分 本病特征：t（11；14），导致编码Cyclin D1的基因 PRAD1过度表达 占成人NHL的5%，多见于老年，男多于女 就诊时多处受累 生物学行为中度侵袭性，中位生存期3-5年 常规治疗效果不佳，CHOP方案常用 造血干细胞移植等疗法正在探讨

套细胞淋巴瘤的治疗 类型 例数 10年生存率（%） FFS OS WF低度恶性NHL 340 25 35 套细胞淋巴瘤 36 6 8 类型 例数 10年生存率（%） FFS OS WF低度恶性NHL 340 25 35 套细胞淋巴瘤 36 6 8 P值 0.002 0.0001 SWOG回顾性分析，进展期，CHOP 方案 Fisher RI，Blood 1995；85：1075

中枢神经系统原发淋巴瘤 原发于中枢神经系统，通常为B细胞型 单灶或多灶，CNS的其它部位也可受累： 脑膜、眼 近20-30年发病率明显增高，平均发病年龄60岁 治疗：  既往单用全脑照射（WBRT）：5年生存率＜5%  WBRT+HD-MTX ： 中位生存12-18个月  联合化放疗： 中位生存 40个月，常引起晚期神经毒性  单纯化疗： 提高缓解率，减少神经系统后遗症

各方案治疗原发CNS淋巴瘤的比较 方案 中位生存（月） 5年生存率（%） HD-MTX 联合化疗 60 50 方案 中位生存（月） 5年生存率（%） HD-MTX 联合化疗 60 50 HD-MTX 33- 42 28-35 BBB毁损+ 40 30 MTX动脉注射 CHOP/CHOD 9.5 -16 14-28* MACOP-B 14 10* 全脑照射 12 -18 3 *3年生存率

中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价 WBRT：改善症状，缩小病灶，肿瘤常复发 WBRT前用CHOP方案：血脑屏障（BBB）未破坏， 药物不能进入，化疗中颅 内常出现新病灶，无效 HD-MTX是最有效的药物*： MTX 1g/m2+侧脑室留置导管给予MTX， 后续放疗+HD-Ara-C，中位生存42个月， 5年生存率22% *Abrey LE，J Clin Oncol.1998；16：859

中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价 新方案是多药联合*： HD-MTX 3.5g/m2+VCR+PCZ×5周期+放疗 中位生存60个月 WBRT后的化疗**： 可考虑4-6周期的辅助化疗 PCV方案（PCZ、CCNU、VCR） 16例患者，中位生存41个月 *Abrey LE，J Clin Oncol.2000；18：3144 **Chamberlain MC，Int J Oncol，1993；3：1001

中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价 最佳初始治疗：HD-MTX为基础的多药联合化疗 （MTX＞ 3g/m2 ） PR者： 延长化疗周期，力争达CR 进展或稳定者：WBRT ＞60岁者：CR后不加放疗，密切观察 ≤60岁者：CR后是否放疗有争议， 能否减少 放疗剂量，减少神经毒性 复发病人：HD-Ara-C、Thiotepa、PCV方案、 Topotecan

睾丸原发淋巴瘤 占睾丸肿瘤5%，全部NHL的1%，85%＞60岁 50岁以上男性中最常见的睾丸肿瘤 病理通常是大B细胞淋巴瘤，T细胞少见 有双侧受侵倾向，诊断时或以后35%对侧受侵， （对侧受侵不说明远处播散）

睾丸原发淋巴瘤的治疗 初治必须行睾丸切除 预后差，5年总生存16-50%，中位生存12-24月 分期对预后很重要 治疗失败原因是高结外复发，中枢神经系统复 发常见，包括脑脊膜和实质

睾丸原发淋巴瘤的治疗 Ⅰ期术后局部放疗，腹膜后放疗被放弃 Ⅱ期术后放疗（腹主动脉旁和盆腔淋巴结） 联合辅助化疗，可改善无复发生存率和生 存率，但无定论

睾丸原发淋巴瘤的治疗 方案 总生存率 无复发生存率 中位随访 （%） （%） （月） 单纯放疗 50 50 放疗联合化疗 93 93 44 方案 总生存率 无复发生存率 中位随访 （%） （%） （月） 单纯放疗 50 50 放疗联合化疗 93 93 44 历史对照，化疗方案：MACOP-B weekly×6或CHOP × 3 Connors JM， J Clin Oncol.1988；6：776

睾丸原发淋巴瘤的治疗 中枢神经系统复发多见，达30% 常见于最初治疗的1-2年内 推荐常规中枢神经系统预防治疗 鞘注可以抑制微小脑膜病灶，减少脑脊膜 复发，但不太可能减少脑实质复发

睾丸原发淋巴瘤的治疗 对侧睾丸复发率5-35% 对侧低剂量放疗（25-30Gy/10-15f） 能100%消除复发危险推荐用于所有 睾丸淋巴瘤病人 预防性颅脑照射，没有获益

弥漫性大B细胞NHL 占全部NHL的 30% 50% 的患者未达 CR 或复发 G-CSF支持下的高剂量强度化疗不能提高生存率 CHOP、ProMACE/CytaBOM、MACOP-B、 m-BACOD方案的疗效相似 自体造血干细胞移植是近年来的研究方向

弥漫性大B细胞NHL的治疗 ——年龄≤60岁的高中危组患者 方案 例数 生存率（%） PFS OS MACOP-B 50 49 55 方案 例数 生存率（%） PFS OS MACOP-B 50 49 55 MACOP-B+ABMT 48 76 81 P 值 0.002 0.046 前瞻性随机分组研究，IPI高危患者，中位随访43月 Gianni. N Engl J Med 1997；336：1290

弥漫性大B细胞NHL 的治疗（年龄＜55岁） MTX、IFO、 n=451 L-ASP、Ara-C IPI中高危或高危 ACVB 方案 CR1 随机分组（n =236例） 年龄＜55岁 277例 （61%） AHCT GELA Haioun C，J Clin Oncol。2000；18：3025

弥漫性大B细胞NHL 的治疗 方案 8年生存率（%） DFS OS 常规强化治疗 39 49 AHCT 55 64 P值 0.02 0.04 方案 8年生存率（%） DFS OS 常规强化治疗 39 49 AHCT 55 64 P值 0.02 0.04 GELA， Haioun C.J Clin Oncol，2000；18：3025

弥漫性大B细胞NHL 的治疗 ——年龄＜60岁的高中危组患者 AHCT的作用可能仅限于诱导化疗达CR 的中高危或高危患者

弥漫性大B细胞NHL 的治疗 ——年龄＞60岁的高危组患者 经选择的部分60-70岁的患者，可行AHCT， 但大部分病人不合适 常规化疗效果不好 正在研究替代方案，减轻毒性，提高耐受性， 目前的结果，没有改善CR、DFR

CHOP 联合Rituxan治疗B-DLCL 年龄≥60岁 随机分组，n=400例 A组：单独CHOP×8周期 B组：CHOP Rituxan × 8周期 （d1，与CHOP同时） GELA Coiffier B，Blood 2000；96：956a（abstr）

CHOP 联合Rituxan治疗B-DLCL 单纯CHOP CHOP+Rituxan P值 例数 159 169 CR（%） 60 76 0.04 FFS（%）* 49 69 ＜0.0005 1年OS（%） 68 83 ＜0.01 *中位随访11.8个月 Coiffier B，Blood 2000；96：950a（abstr）

小 结 免疫学、遗传学和分子生物学的进展，使对 ML 的认识更加深入 WHO 新分类为 ML 的治疗提供了新的依据 小 结 免疫学、遗传学和分子生物学的进展，使对 ML 的认识更加深入 WHO 新分类为 ML 的治疗提供了新的依据 综合治疗概念的普及、新疗法的应用，使 ML 治疗水平有新的提高 发展方向： 根据不同的病理类型、生物学行为、 临床特点、IPI 指数及病人的具体情况 制定个体化的治疗方案