Team Resources Management 團隊資源管理之運用 Team Resources Management 以高擬真急救NRP演練為例 周弘傑 醫師 國立台灣大學附設醫院 兒童醫院小兒部新生兒科

大綱 高擬真情境模擬訓練 將團隊資源管理之運用導入急救團隊訓練

1.GA 40 weeks， BBW-3200gm，NSD 2.診斷meconium stain (++)，ARDS，呼吸器使用，FIO2:50%，HR 147，BP=80/46mmHg, SpO2=97-99%, RR=65 3.新進護理師正準備幫病人翻身，移動病人時，突然扯到E-T管路，發生滑脫……….. 個案簡介： 給予插管2次皆無法順利插上，請問接下來怎麼辦? 意識狀態：無、全身cyanosis 裝上監視器後，HR＝58/min，呼吸狀態：gasping，SpO2＝60%

請由影片中的事件思考 1. 有何待改進之處? 2. TRM(團隊合作)可以如何協助?

更大 何謂團隊? 更多 目標 集合每個人來達成 更好 Together Achieves More Everyone

Team ≠ Team work NRP (2011): 團隊如何有效率地合作(第一章) 有效率的溝通合作與換氣、胸外按壓在新生兒急救中一樣重要 知道你身處的環境、預期與計劃、領導者的角色、有效率地溝通、適當地委派、聰明地分配注意力、使用所有可用的資訊/資源、求救，如果需要、維持專業的表現 www.cape.lpch.org 阻礙團隊合作的絆腳石: 缺乏明確的領導者/成員角色不明/時間壓力/訊息傳達不清/溝通不良/階級文化/本位主義/過度自信/爭端處理/缺乏延續性照護/疲憊/工作壓力

Communications TeamSTEPPS 無效之溝通常常是造成近66%警戒事件發生之原因 Team Stratgies & Tools to Enhance Performance & Patient Safety 無效之溝通常常是造成近66%警戒事件發生之原因 The Joint Commission Root Causes and Percentages for Sentinel Events (all Categories) January 1995-December 2005 Recent data reveal communication issues and organizational culture to be key factors in adverse perinatal outcome. Hierarchical communication is common in healthcare and and can be a significant impediment to safe care. Miller, L. A. (2003) J Perinat Neonatal Nurs, 17, 128-138 溝通語詞：完整/清楚/扼要/即時 Communication: Complete/Clear/Brief/Timely

明確的領導者與團隊(leadership & team structure) 狀況的掌握 相互支援 良好的溝通(Communication) 團隊合作需要…… 明確的領導者與團隊(leadership & team structure) 狀況的掌握 (Situation monitoring) 相互支援 (Mutual supporting) 良好的溝通(Communication) 正確的決策 (Decision making) http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/teamstepps/primarycare/slpcobt.html 明確的領導者與團隊 (leadership & team structure) 狀況的掌握 (Situation monitoring) 相互支援(Mutual supporting) 良好的溝通(Communication) 正確的決策(Decision making)

建立一個有效率的團隊 運作良好的TEAMS: 設定共同頻道與目標 每個成員有清楚的角色與該負的責任 有清楚有價值的共同方向 適度地運用資源 有堅強的團隊領導 能融入常規性地回饋機制 發展堅定的互信與自信 克服訊息與行為上之衝突 創造互相合作互相協調並提供相互支持的機制 處理與優化執行之成效 ~Team並不等於Teamwork~ 團隊合作不良是造成醫療錯誤的原因之一，Team並不等於Teamwork，Teamwork是需要學習的，尤其是在於由核心團隊、協調團隊、後勤支援服務以及行政部門等多重專業團隊所組成以病人為中心的醫療照護上，更需要學習如何使Teamwork運作得更正確有效，隨時掌握病人病情的變化，做出最適時、適當、適切的應變，保障病人的生命安全。 How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from the aviation and military communities. (Salas et al. 2004)

團隊訓練 滿意度 減少錯誤 安全 士氣

領導 情境監測 相互支援 溝通 團隊是建立在4個重要的支柱 3個面向的評估 Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety TeamSTEPPS 團隊是建立在4個重要的支柱 3個面向的評估 領導 情境監測 相互支援 溝通 Knowledge Shared Mental Model Attitudes Mutual trust Team Orientation Performance Adaptability Accuracy Productivity Effenciency Safety 知識(Knowledge) 心智共享模式 態度(Attitudes) 互信 團隊導向 表現(Performance) 調適力 正確性 生產力 效率 安全

Team Resource Management 團隊資源運用的元素 Stress Management Decision Making Team Work Team Resource Management TRM Error Team Roles Communication Impact of new automation Situational Awareness

復興航空235號班機空難，又稱南港空難，發生於2015年2月4日上午10時55分，該班機原定從臺北松山機場飛往金門尚義機場，在起飛後不久即墜毀於臺北市南港區基隆河，造成43人死亡。此事件為中華民國（臺灣）民航史上首次飛機墜毀於河川的意外 2月6日，飛航安全調查委員會公布飛航記錄器中「座艙語音紀錄器」（CVR）譯文及「飛航資料紀錄器」（FDR）紀錄報表[13][14][15][16]。 二號（右側）發動機在大約飛機位於1,200英尺（370公尺）時自動順槳，並觸發主警報，一號 (左側) 發動機在二號發動機發生問題後仍然維持正常狀態。組員將一號發動機油門收回，油路關斷，隨後飛機發出失速警告。啟動時飛機已經接近墜毀狀態，因來不及拉高，導致墜毀

Team Resource Management (TRM) Crew resource management (CRM) training program: developed by aviation industry in response to critical and fatal errors by the flight team. McConaughey, E. (2008) J Perinat Neonatal Nurs, 22(2), 96-104

Simulation-based Training 情境模擬訓練 Simulation-based Training Traditional medical education has emphasized autonomy, and until recently issues related to teamwork have not been explicitly included in medical curriculum. Gap between training and reality use medical simulation to improve teamwork & team performance. Hunt, E. A. (2007) Anesthesiol Clin, 25(2), 301-319 Case-by-case學習/自我盲點/不能重來/很難標準化

高擬真情境模擬 High Fidelity Simulation-based Training Identification of latent safety threats using high-fidelity simulation-based training with multidisciplinary neonatology teams. The NICU setting has a high rate of previously unidentified LSTs. Conducting in situ scenarios allows for the identification of novel LSTs not detected in the simulation laboratory. The subsequent clinical improvements made to the actual clinical care environment are the best objective evidence of the benefits of simulation-based multidisciplinary team training. Wetzel, E. A (2013). Jt Comm J Qual Patient Saf, 39(6), 268-273.

SimBaby 高擬真情境模擬 Video recordings: Improved education and training of resuscitation teams and leaders, along with more appropriate and supportive DR environments, will foster such developments. Finer, N (2010). J Perinatol, 30 Suppl, S57-66

克服團隊合作障礙的策略/運用TRM工具改善工作 模組 欲克服障礙 可使用技能 可達到的效益 領導 Leadership 缺乏明確的領導者 成員角色不明 協調合作不佳 Brief Huddle Debrief 先簡報 叫暫停 來檢討 協調整合 瞭解目標 資訊分享 充足的資源 狀況監測 /守望 Situation Monitoring 時間壓力 訊息傳達不清 忽略病人重要的徵象 未照標準作業 Cross monitor Shared mental Model STEP I’m SAFE 互相照應 設定共同頻道 守望四方 主動評估 維持警覺 以便協助 互助 Mutual Support 階級文化 本位主義 爭端處理 疲憊 工作壓力 人力不足（太忙） Two-challenge rule DESC Script CUS Advocacy Assertion Task assistance Feedback Collaboration 重申問題點 對事不對人 再三關切 為病人代言 堅持對的事 主動求援與協助 有效回饋 同心協力 預期成員的需求 責任與工作量 溝通 Communication 溝通不良 交班不確實 缺乏照顧延續性 未充分說明 Check back Call out SBAR Hand off 回復確認 大聲通報 報告四要素 落實交班 訊息清楚、準確的被交換 相助之意義 主動求援及協助 有效回饋 為病人代言、堅持對的事 解決衝突達成共識的方法 重申問題點（Two Challenge Rule) 再三關切 表達心中的顧慮方式 對事不對人(DECS) 同心協力

領導者角色 Briefs 先簡報– 計劃說明 Huddles 叫暫停– 問題解決 Debriefs 來檢討– 流程改善 Briefs – planning, setting the agenda Huddles – problem solving Debriefs – process improvement As with Briefs, De-Briefs can be optimized by using an appropriate De-Brief Check-List.

Ex：緊急狀況人員角色分工? Team approach Doctor in-charge: airway management (BVM, intubation, ventilator setting), Drug prescription. Nurse AB (Airway/Breathing): Airway & breathing related issues( BVM, suction, ETT with stylet, DL) Nurse C (Circulation): Set up monitoring equipment (NIBP, ECG mon, SpO2) & IV lines, obtain baseline vital signs & Sellick maneuver Nurse D (Drug/documentation): Drug related issues (preparation, observation of drug effect & documentation

STEP Status of the patient-病人的狀況，包括病人病史、生命徵象、藥物使用、身體檢查、照護計畫、社會心理狀態等等。 Situation Monitoring Status of the patient-病人的狀況，包括病人病史、生命徵象、藥物使用、身體檢查、照護計畫、社會心理狀態等等。 Team members-同仁的狀況，包括工作疲乏、工作負荷(心臟按摩有換手)、任務表現、技能程度、壓力承受程度…。 Environment-環境的狀況，包括設備資訊、管理資訊、人力資源、醫療儀器等等。 Progress toward goal-目標進展的狀況，包括病人現況、團隊目標、是否有任務行動未完成、計畫是否需要更改等等、是否須尋求支援、急救後恢復自主循環，後續後送狀況安排。 STEP Status of the Resident Team Members Environment Progress Toward Goal

Situation Monitoring 情境監測(守望) 情境警覺 有時過於投入而忽略了對情境的監測

相互支援 有能力去透過了解團隊成員的能力、責任與工作負荷來預期與支持他們的需求 Mutual Support 互助 TEAMSTEPPS 05.2 Mod 5 06.1 Page 4 4 increase the risk of error 相助: Task Assistance 主動尋求與提供支援 為了減少錯誤的發生: 團隊成員要積極尋求/提供任務支援 “In support of patient safety, it’s expected!” 這是被期待的事 Seek assistance when overwhelmed or unsure 工作超過負荷時 不確定時

團隊間衝突之處理 考慮採用以下說法CUS(再三關切) CUS 三部曲： 關切 不安 安全 關切 不安 安全 Mutual Support

團隊間衝突之處理 「對事不對人」 即時討論 基於你自身經驗,闡述你關切的問題 闡述儘可能使用”我”以減少敵意 「對事不對人」 避免責怪的陳訴 Mutual Support 團隊間衝突之處理 「對事不對人」 即時討論 基於你自身經驗,闡述你關切的問題 闡述儘可能使用”我”以減少敵意 「對事不對人」 避免責怪的陳訴 就事論事的評論並非指責 將討論的焦點集中於什麼才是對的事,而非誰是對的 即時討論 基於你自身經驗,闡述你關切的 問題 闡述儘可能使用”我”以減少 敵意 「對事不對人」 避免責怪的陳訴 就事論事的評論並非指責 將討論的焦點集中於什麼才是 對的事,而非誰是對的

重申問題點 例子: RSI的有無? R1: 準備插管,準備4#endo 護理師:需不需要打藥?要不要詢問CR? R4: 不須打藥 Mutual Support 重申問題點 Two-Challenge Rule 例子: RSI的有無? R1: 準備插管,準備4#endo 護理師:需不需要打藥?要不要詢問CR? R4: 不須打藥 護理師:不須打藥嗎? R4: 對,新生兒不須打藥 護理師:好吧,備4#endo不須給藥

Communications SBAR 主動呼叫(Call-Out) 確認(Check-Back) 交班(Handoff) 溝通緊急/危急的訊息，以立即專注於病人狀況與採取行動 SBAR Situation–Background– Assessment– Recommendation 主動呼叫(Call-Out) 確認(Check-Back) 交班(Handoff)

運用ISABAR交班 利用iSABR進行交班，以利支援人員(特別是值班醫師)能快速了解病人狀況並採適當處置。 Communication 運用ISABAR交班 I：我是主要照顧者 Situation：幫病人洗澡時疑似管路滑脫，發紺 Background ：診斷meconium stain (++)，呼吸窘迫、呼吸器使用，FiO2:50% Assessment：病人發紺、血氧下降、胸部聽不到呼吸聲 Recommendation：是否需重新插管 主護護理師初步評估與呼叫支援 (1)評估呼吸、膚色 (2)Air way 處理清除異物、並維持呼吸道通暢 (3)評估確認是否為困難插管 (4)通知當班Leader:運用 ISBAR交班與溝通技巧 Identify: GA 40 weeks meconium stain (++)，ARDS Situation : 病人已經發紺 Background: meconium stain (++)，ARDS呼吸器使用，晨間護理移位時發生 Assessment : 心跳:90 血氧45，血壓、呼吸淺15 Recommendation:是否氣管內管滑脫 Situation – 病人發生什麼事? Background – 臨床背影資料 Assessment – 我認是什麼問題? Recommedation – 我需要做什麼來解決問題 利用iSABR進行交班，以利支援人員(特別是值班醫師)能快速了解病人狀況並採適當處置。 系統性，結構性、有條理的傳達訊息

覆誦 發出資訊者，啟動訊息後，接受者在接受訊息後，必須覆頌 Communication 發出資訊者，啟動訊息後，接受者在接受訊息後，必須覆頌 訊息，然後，發出訊息者，必須確認覆頌回來的訊息，與原始訊息是一致的，若不一致，則需要再修正。 覆誦 Check-Back 訊息發送者發送訊息 訊息接收者接收訊息回饋確認訊息 訊息發送者確認訊息已被接收 Communication closed loop 例子: 醫師: Bosmine 1amp IV push 護理師: Bosmine 1amp IV push 醫師: 對, 謝謝

大聲通報 溝通重要或關鍵資訊的策略 在危急時，同時通知所有的團員。 幫忙團員預期準備下一個步驟。 Call-Out Communication 大聲通報 Call-Out 溝通重要或關鍵資訊的策略 在危急時，同時通知所有的團員。 幫忙團員預期準備下一個步驟。

Q：何時會使用大聲通報? 大聲尋求支援 大聲提供訊息 I-5 CPR 小心，I-9需要幫忙 誰可以幫我call值班醫師? Communication Q：何時會使用大聲通報? 大聲尋求支援 大聲提供訊息 Endo 已on上，固定16cm IV已ON上 CxR有pneumothorax I-5 CPR 小心，I-9需要幫忙 誰可以幫我call值班醫師?

訊息接收:threshold 溝通:交班(沒人交一樣的訊息) 訊息傳遞ISBAR 訊息分享:只有自己知道自己在做甚麼 情境監測 情境監測:綜觀全場 領導者手法:STEP 衝突處理: CUS/文化 複誦 交 班 訊 息 傳 遞 情境監測 交 班 衝突處理 訊息分享 複誦 領導者角色

訊息傳遞 ISBAR: Introduce yourself Situation Background Assesment Recommendation 領導者角色 STEP: Status of patient Team members Environment Progress toward the goal 衝突處理 CUS: I am concerned… I am uncomfortable This is a safety issue

Nurse Resident Patient (NRP) Model STEP Cross Monitoring (back-up system) Shared Mental Model (include family) Debriefs Call V.S. CUS Call-Out Debrief Assessment Decision making Action Call H.N. Call-Out ISBAR Check-Back

結論 (1) 建立與確認你的團隊(成員)指定一個完成這事件的領導者 領導者在開始時最好能簡報,已設定大家共同的溝通頻道與完成之目標 清楚地委派與確認成員的角色與所負的責任 以簡短,即時,清晰與精確在團隊間溝通訊息(SBAR) 確認所有的訊息是被正確地溝通 (Check Back)

結論 (2) 過程中成員間相互提醒Cross monitor 是否朝著目標在前進 提供成員彼此間相互支援mutual support,將可用的資源最大化 尊重成員,但勇敢地主張與維護你在意病人的安全受危急關頭時 有效率的策略去解決衝突 - Two Challenge Rule, and CUS (concern, uncomfortable, safety) 事件之後,與合作夥伴做有建設性的檢討與回饋 de-briefing

資料來源 http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/teamstepps/longtermcare/module4/igltcsitmonitor.html 醫策會

周弘傑 醫師 No conflict of interest exits in this presentation. 國立台灣大學附設醫院 兒童醫院小兒部新生兒科