临床大量输血指导方案 深圳市罗湖区人民医院输血科 邓超干

方案意义：输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要，及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用。 本方案推荐应用范围：外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血。

一、大量输血 （一）、大量输血定义[5] ： 成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18U(1U红细胞悬液为200ml全血制备)；或者<24 h输注红细胞悬液≥0.3U／kg(体重) 。 （二）、大量输血目标: 1、通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧。 2、阻止出血(同时积极治疗外伤或产科原发病) 。 3、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。

（三）、大量输血风险(并发症) [4-6] 1 、凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血. 2 、酸碱代谢紊乱. 3 、低体温. 4 、输血相关性急性肺损伤. 5 、输血相关性循环超负荷. 6 、低钙血症、高钾血症(保持iCa2+>1.13mmol/L) [5] . 7 、其他：过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。

二、大量输血的准备与评估 1、医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案，临床紧急用血领导小组对伤情会诊评估，及时实施复苏与手术干预。 （一 ）、医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备 1、医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案，临床紧急用血领导小组对伤情会诊评估，及时实施复苏与手术干预。 2、临床手术科室或主诊医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分。 3、临床科室医师尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测。 监测项目包括：血常规、血凝筛查、D-二聚体、血气及血液生化等，主管医师根据检测结果，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整 .

（二）、患者术前输血准备与评估 1、重大手术、估计术中会大量失血的手术: 临床科室报请医院医务科，组织麻醉科、血液科、输血科及手术相关科室专家会诊，制定详尽的手术预案，术前停止抗凝药物或减缓抗凝药物的应用，减少术中失血。

2、临床医生详细复习患者的医疗记录：对患者术前凝血试验检测结果做出评估，是否应用抗凝药等；检查患者有无血肿、瘀点、伤口渗血等。 3、输血科术前准备充足的血液成分。 4、输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备，减少异体血的使用量（渗出血液回收在≤10min）。

三、实验室检查 （一）、血液标本 1、在紧急情况下，精确无误的患者身份确认尤为重要，医院应建立健全患者身份识别系统，如腕带（三查七对）。 2、临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程。

（二）、检测项目 1、输血科 ABO血型正反定型、Rh (D)血型鉴定、抗体筛查和交叉配血。 2、检验科血常规、凝血试验，必要时检测纤维蛋白(原) 降解产物(FDP)、血浆 D二聚体( D- dimer )；血气及生化等相关项目。 3、 血栓弹力图(TEG): 能全面准确反映凝血因子、Plt和Fib等凝血组分的数量和功能状态，自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗。TEG近来已被有关的国际方案优先推荐。

4、临床医生术中出血评估: 随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。 5、出血量常用的估计方法： 按脉搏估计：90-100次/分，出血量约1000ml，超过120次/分，则在1000ml以上； 按血压变化估计：收缩压低于13.3kPa，出血量约500ml，低于8kPa，则在1000ml以上； 按红细胞压积变化估计：降至0.3，出血量约750ml，低于0.3，超过1000ml。

（三）、试验检测频率[5] 1、成人连续输注红细胞悬液≥15-18U，或输注红细胞悬液0.3U/kg体重时，应立即检测Plt； 2、当输血量≥1-1.5 倍的患者血容量时，应每隔1-2h检测1次患者的血常规、血凝及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；

3、手术过程中，当输液、输血量达到患者1个血容量时，应检测1次患者的血常规、血凝指标，特别注意Plt 、Fib水平的变化； 4、体外循环手术中，抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标 ； 5 、血栓弹力图(TEG):能更迅速地检测患者的凝血情况和Plt [6] 。

四、治疗 （一）、血容量恢复 1、 维持组织灌注与组织氧供：此为大量失血后抢救的第一要务。 必须建立快速、有效的液体复苏静脉通路，防止患者发生因血容量不足而导致致命性的多器官衰竭。

2 、急性失血初期输液 ： 选用晶体液与胶体液同时输注，(晶:胶=2-3:1) ；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。 3 、控制出血： 在出血性休克患者的治疗中尤为重要， 在出血控制之前作控制性血压复苏 ， 即维持平均动脉压 (MAP)65mm Hg (8.65kPa)[5]。 4、保持体温: 低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温。 (液体、血液加温后再输入)

（二）、血液成分治疗 1、可供大量输血的血液制品： 红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液、冷沉淀及重组活化的因子Ⅶ（rFⅦ）。 输血器的使用： A 、输注红细胞悬液至少每12h更换 1次输血器. B 、每次输注血小板悬液前均应更换输血器。

新鲜冰冻血浆 红细胞悬液 冷沉淀 血小板

2、红细胞悬液 1）作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容[1,2]；红细胞通过血小板边缘化利于止血[4] 。有实验证据显示 ，相对较高的 Hct 有利于大量失血患者止血， Hct 过低出血风险加大，因此大失血时及时输注红细胞至关重要。 2）输注时机： A 、患者失血量达到自身血容量的30%-40%时考虑输注红细胞悬液， B 、失血量>40%血容量时应立即输注， 否则生命受到威胁； C 、当患者的血红蛋白(Hb)>100g/L时不考虑输注 ， D 、 Hb<70 g/L时应考虑输注， E 、 Hb为(70-100) g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注[1,2] 。

3）输注量：大量输血时，对心肺功能良好的患者，Hb维持在(80-100)g/L，或Hct维持在28-30%即可。 4）实验室检测：Hb与Hct应每1-2h检测1次，但是遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以反映患者的失血状态[4]。通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血等。

红细胞悬液输注剂量的估算方法 输红细胞悬液100ml，大约可使体重60Kg的成人提高血红蛋白2.5g/L，提高红细胞压积（Hct）0.7％。因此，可根据血红蛋白提高值来估算输全血量。 公式如下：需输全血量(L)=正常血容量(L)×[期望值(g/L)-现有值(g/L)]÷血红蛋白正常值(120g/L) 【正常血容量（全身血量）按体重8％计算】

【例】要使体重60Kg的病人血红蛋白由70g/L提升至100g/L，需输多少全血? 需输全血＝60×8％×(100-70)÷120＝1.2(L)＝1200(ml) 在非出血情况下，一次输血量以正常血容量的10％左右为宜，1200ml全血应分成2次～3次输注较为合适。儿童一次输血量一般按1Kg体重10～20ml计算。 我国规定由200ml(0.2L)全血分离制备得到的红细胞制品定义为1单位。如前述举例患者需输全血1.2L，换算成红细胞悬液或去白细胞的红细胞，则为6单位。[1.2÷0.2＝6(单位)]

3、 新鲜冰冻血浆 ( FFP ) 1）作用：补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者[1,2] 。 2）输注时机：大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，并且 FFP:RBC=1:1-2(1U:FFP为100ml)；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量>3-5U时，应尽早应用FFP 。

3）用量：调研数据显示[5]：大量输血时，FFP按(15-30) ml/kg体重输注可减少死亡率发生. 在24-72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP:红细胞悬液=1:1(或2)。(U) 美国麻醉学会推荐 FFP输注量为(10-15)ml/kg，足量FFP可纠正Fib和多种凝血因子不足， 如果Fib<1.0g/L，应考虑输注冷沉淀。

凝血功能的频繁检测至关重要[4]，根据情况1-2h检测1次；患者大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一 。 4）实验室检测 ： 凝血功能的频繁检测至关重要[4]，根据情况1-2h检测1次；患者大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一 。 　　　 Fib首先降低，降到1.0g/L时，大约失血150％， 其他凝血因子活性降至25％时，大约失血200％； 当APTT和PT延长至正常值1.5倍时凝血障碍的风险增加。 　　　 而国内大量输血现状调研结果显示，传统凝血试验指标PT/INR和 APTT变化不明显 。 5）血栓弹力图(TEG): TEG与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估体内凝血状态，因此优先推荐应用TEG[6] 。

血栓弹力图(thrombelastography, TEG)一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。

4、血小板悬液 1）作用:止血。 2）输注时机[1,2,6] ： (1)预防性的血小板输注，目前的共识是急性出血患者Plt≥50X109/L。 但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75X109/L时,即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt>100X109/L) 。 （如果血小板下降到Plt<50X109/L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量。）

(2)治疗性的血小板输注，活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将Plt=75×109/L视作安全阈值[4]. 大量输血，输注红细胞悬液>18U时，应输注血小板悬液以维持Plt≥75×109/L ( 未获得实验室数据情况下) 。 　　　 早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量.

推荐使用红细胞悬液:新鲜冰冻血浆:血小板悬液的比例为1:1:1[5] 。 3）用量： 推荐使用红细胞悬液:新鲜冰冻血浆:血小板悬液的比例为1:1:1[5] 。 (手工分血小板悬液1U为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200-250ml) 。 4）实验室检测：血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，每1-2h应检测一次Plt，同时要求血站提供足量的血小板以达到有效的剂量。

血小板制品 预期血小板计数升高最大值(MPI) 预期血小板计数升高最大值(×109/L)=输入血小板绝对数(×109/L)×脾池系数÷血容量(L) 【正常脾脏脾池系数为0.62，脾大者系数取0.23，无脾者系数取0.91；正常血容量:按体重8％计算】 【例】脾脏大小正常的60Kg体重患者，输入一袋单采血小板，预计其血小板计数升高的最大值是多少？ MPI＝250×0.62÷60×8％＝32.3(×109/L) 需特别指出的是：该公式是预期值，仅作输注血小板剂量的粗略估算。临床输注血小板的有效性较为复杂，影响因素诸多。

4 、冷沉淀及 rFⅦ 1）主要作用：纠正Fib和FⅧ缺乏治疗严重出血。 2）输注时机：弥漫性血管内溶血(DIC)且Fib<(0.8-1)g/L者、大量输血发生DIC患者；先天Fib缺乏出血者；血友病A及血管性血友病出血的患者。 3）用量：冷沉淀1U含Fib150-250mg及FⅧ80-100U，可根据患者的实验室指标补充。

凝血因子制品 需输注凝血因子(IU)=正常血浆容量(ml)÷100(ml)×[期望值(％)-现有值(％)] 　 凝血因子的活性单位是以1ml健康人新鲜血浆所含凝血因子定为1单位，用百分率表示。即健康人100ml新鲜血浆所含凝血因子有100单位，以100％表示。同时应注意的是不要将凝血因子的活性单位与成分血液的包装单位相混淆。例如1单位冷沉淀是指1个包装单位(即1袋，20ml±5ml)，实际含Ⅷ因子80IU，纤维蛋白原150mg，另含有部分第XIII因子和纤维结合蛋白。 【例】使60Kg体重病人的Ⅷ因子由15％提高到40％，需要输注多少单位冷沉淀？ 需输注冷沉淀＝60×8％×60％÷100×(40－15)÷70≈10(单位) 【说明】血容量按8％计，血浆容量按60％血容量计算，考虑冷沉淀冻融过程中Ⅷ因子的损失，按每单位冷沉淀含70IUⅧ因子活性计算（冷沉淀标称值是：1单位冷沉淀Ⅷ因子含量≥80IU）。

（三）、辅助药物 抗纤维蛋白溶解药： 氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。

五、参考文献 [1] 中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范.卫医发[2000]第184号． [1] 中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范.卫医发[2000]第184号． [2] 中华人民共和国卫生部令第85号.医疗机构临床用血管理办法.2012-08- 01． [3] 中华人民共和国卫生部.血站基本标准.卫医发[2000]第 448号． [4] Stainsby D. MacLennan S，Thomas D，et a1.Guidelines on the management of massive blood loss. Br Commit Stand Haematol,2006,135(5):634-641． [5] 大量输血现状调研协作组.大量输血指导方案(推荐稿).中国输血杂志2012, 25(7):617-621. [6] Kor DJ, Stubbs, JR, Gajie O. Perioperative coagulation managementfresh frozen plasma. Beat Pract Res Clin Anaesth,2010,24(1):5l-64． [7] The American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesth, 2006, 105(1):198-208．

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