单纯性肥胖症

君子好逑 窈窕淑女

一、对肥胖的认识

背景: 全球卫生状况正在改变 全球非传染性疾病(NCD)现状： 背景: 全球卫生状况正在改变 全球非传染性疾病(NCD)现状： 非传染性疾病占死亡总数的60％，占全球疾病负担的43％。其中，79%的NCD发生在发展中国家； 到2020年，NCD将占到总死亡数的73％ ，占疾病负担的60%； 半数NCD患者死于心血管疾病； 仅印度与中国的心血管疾病（CVD）死亡人数就超过了所有发达国家的总死亡数。

三、肥胖的概念 单纯性肥胖---指无明显内分泌与代谢性疾患病因的肥胖。 继发性肥胖---继发于某些疾病，引起内分泌失调而导致的肥胖。占肥胖人群2.6%。

四、诊断标准 1、儿童应用Kaup指数 计算公式： 体重（kg） × 100% [身高（cm）]2 可消除年龄、性别、不同种族的影响。 适用范围：4月龄~12岁儿童。身高已达140cm、体重已达40kg或13岁以上儿童、青少年可用体块指数（BMI）

评价儿童体质营养状况的Kaup指数界值点 身高 (cm) 重度 消瘦 中度 轻度消瘦 正常 超重 轻度 肥胖 重度肥胖 55-61.5 ~10.0 ~12.0 ~<13.5 13.5~ 17.0 >17.0 ~ 18.5~ 20.0~ 23.0~ 62-139.5 ~12. ~13.5 ~<15.0 15.0~18.0 >18.0 ~ 21.5~ 25.0~

2、成人使用体块指数（BMI） 含义与Kaup指数相同。 计算公式： 体重（kg）/ [身高（m）]2 与Kaup指数的区别：加入了年龄、性别因素。界值随年龄而增加直至达18岁界值点，随后与成人BMI数值相衔接。 应用：13岁及以上儿童,或身高≥140cm时采用BMI标准。

成人BMI评价标准 分 度 西方人标准 体重过低 <18.5 正常范围 18.5~22.9 18.5~24.9 超重 ≥ 23 ~ 分 度 亚洲人标准 西方人标准 体重过低 <18.5 正常范围 18.5~22.9 18.5~24.9 超重 ≥ 23 ~ ≥25 ~ 轻度肥胖 ≥ 25 ~ ≥30 ~ 中度肥胖 ≥ 30 ~ ≥35 ~ 重度肥胖 ≥ 35 ≥40

五、病因 任何引起能量摄入增加或消耗减低的因素均将在经历一个长时期后引起肥胖。 肥胖是由遗传和环境因素决定的一种复杂表型。 有肥胖遗传易感性的个体如果生活在缺乏食物或需要高度体力活动的环境中，这个人将不会发胖。 相反没有肥胖遗传易感性的个体生活在高热量食物和低体力活动的环境中也会发展成肥胖。

(一)遗传因素和孕期因素 临床研究：多选取同卵栾生子进行肥胖遗传因素 。 1、无论同卵栾生子从小是否生活在一起，他们的BMI值密切（r=0.66~0.74）。 2、过继子女的体重与他们亲生父母特别是母亲的体重有极强的相关性，但与他们的收养父母体重则无关。

孕期因素： 1、母亲肥胖可增加营养素通过胎盘的转运，诱导食欲、神经内分泌功能和能量代谢的持久改变。糖尿病母亲的子女是人类胎儿过度营养引起继发肥胖的模型。在高浓度葡萄糖中暴露可刺激胎儿胰岛素过度分泌，脂肪合成增加并形成巨大儿。 2、在胎儿发育的重要阶段营养低下也可诱导持久的生理变化而引起肥胖。早期宫内营养不良可能通过影响下丘脑的发育进而影响了脂肪生成的调节。例如：宫内发育迟缓的儿童，成年后肥胖、糖尿病的发病率较高。

（二）饮食因素 膳食能量摄入过多，使多余的食物转化为脂肪贮存是肥胖发病重要机制。儿童期食物过多摄入已以被公认是肥胖发生的主要危险因素之一。 1、膳食营养素和食物结构：膳食脂肪摄入过量会引起体重增加；高碳水化合物、高糖食品；甜饮料；快餐食品。 一大份快餐（双份奶酪堡，法国fries，软饮料，甜点心）含9200KJ(2200Kcal)热卡，需要一个全程马拉松长跑才能消耗掉。

2、不良饮食行为： 肥胖者的进餐速度一般明显比体重正常者快，常表现为“狼吞虎咽”； 喜爱选择甜食、肉食、甜饮料、淀粉类和油炸类食物； 进食量比正常体重者多1/2-1倍，进食的频率较高，常有“肚子饱了嘴还想吃”之感，睡觉前常要加餐。

（三）体力活动过少 缺乏体力活动和静坐时间（如看电视）过长的生活方式可能引起儿童肥胖。 如：一项儿童玩耍监测研究显示，美国学前儿童剧烈体力活动的时间仅占玩耍时间的11%，而坐着的活动则占60%以上。看电视和玩游戏机是坐着活动的主要内容。 数据显示，每天看电视超过3小时的儿童发生肥胖的危险是看电视少于1小时者的2倍。每天看1小时电视使儿童肥胖的危险性增加16%，而每天1小时中至强度体力活动可使危险性下降10%。

过多看电视与肥胖的关系引起关注 1、体力活动的减少； 2、热能摄入的增加。在看电视时，常吃点心零食，在不知不觉中消费了大量的高密度食品。 3、电视食品广告对人的食物选择、膳食方式和饮食行为均有明显影响。

（四）家庭因素 饮食习惯。如有些家庭进食速度快、闲暇时以吃为乐趣，有的家庭不喜欢户外体育运动，或整天在家看电视。

3、有些肥胖者对进食有着病态的心理依赖，需要通过进食来满足自己对安全和自尊的需要。如悲伤或焦虑时喜欢以食物来抚慰自己，久而久之，进食可能成为这些人寻求安全感的主要方式。

（五）社会因素 1、人们户外运动场地正在逐渐缩小。 2、步行的机会减少。 3、长时间的加班和越来越大的工作压力，从客观上限制了人的体力活动。 4、在市场上含高糖高脂的食品、快餐食品、软饮料种类繁多，随处可见，加上食品商家的广告宣传，误导了消费者的饮食爱好和食物选择，使他们易形成不良的饮食行为和习惯。 5、饮食结构变化。一些发达国家的低中收入家庭中肥胖增加 ；发展中国家较高收入家庭肥胖增加。

六、儿童期肥胖对健康的影响 （一）心血管系统损害 1、血脂代谢紊乱 ： 2、高血压 3、心功能损害：左心室肥大被认为是心血管疾病及死亡的独立危险因子。超重、高血压、膳食盐摄入与左心室肥大有密切关系。

（二）内分泌和代谢的改变 糖尿病抵抗可有黑棘皮症表现，在摩擦皮褶处特别在颈背部有皮肤增厚、变黑的色素沉着。在对肥胖者查体时应注意对黑棘皮症的判断。

2、对其他激素代谢的影响 性激素： 肥胖儿童多有青春发育提前的现象。 肥胖男童常血浆睾酮浓度降低，雌二醇 水平升高；许多严重肥胖男孩表现睾丸发育不良，阴茎短小。 女性雌激素水平持续偏高使FSH、LH分泌受抑，失去正常周期，影响卵泡成熟和排卵，不孕，闭经。雌激增高可长期刺激乳房、子宫，使乳腺癌、子宫内膜增加。

（三）肝胆系统疾病 据美国NHANESⅣ数据显示，6%的超重青少年和10%肥胖青少年转氨酶（ALT）水平异常。 与肥胖相关的肝脏病理改变包括脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪纤维变性及肝硬化等。肥胖者体重减轻时肝酶可以恢复正常。 在肥胖儿童、青少年中胆石症的发生率较低，但是患有胆囊炎的青少年约有一半是肥胖。

（四）肺功能异常 梗阻性睡眠呼吸暂停和肥胖性低通气量综合征：重度肥胖病人因颈部脂肪沉积，舌体肥大，舌根后坠，可导致不同程度的上呼吸道阻塞。使通气量减少，换气受限，结果是二氧化碳潴留和低氧血症。表现呼吸困难，睡眠时间歇呼吸暂停。 肺心综合征 ：严重肥胖者胸壁和腹腔脂肪组织增加，横膈抬高，呼吸运动受限、肺换气不良、血氧分压降低和二氧化碳分压升高。低氧血症可使肺血管床收缩，产生肺高动脉压，右心负荷增加，久之导致右心衰竭。

（五）免疫功能损害 肥胖个体易患感染特别是呼吸道感染。 细胞免疫功能低下，胸腺和脾脏的重量以及所含单个核细胞数量减少。 T细胞功能低下和NK细胞低活性 。 免疫功能的异常归咎于肥胖所致的代谢、营养和内分泌的改变。

（六）关节病变 下肢关节痛在肥胖者中极为普遍。 由于下肢长期过度负重，引起膝内翻、膝外翻，股骨头骨骺分离、股骨头无菌性坏死和平底足等矫形外科的疾病。

八、预防和治疗 （一）预防 1、防止肥胖从胎儿开始：2003年上海国际减肥学术大会提出，肥胖症在胎儿时期就已经显现出来了。肥胖与母亲孕期体重增加有关，孕妇增重越高，新生儿体重越重。 2、坚持母乳喂养：近年研究证实，母乳喂养对于抑制肥胖发展有积极的作用。

3、建立正常饮食制度： 合理安排一日的饮食，不要饥一顿、饱一顿，避免过于油腻、油炸食物及过多淀粉类食物。当体重超过标准体重的10%时，应不吃点心，多吃素菜水果，不吃油炸类食物。

6、加强体格锻炼，增加体力活动： 7、预防办公室肥胖症：

（二）治疗 1、饮食调整 （1）交通灯饮食：交通灯饮食把食物分为：绿色食物（go）,不予限制，保证供给；黄灯食物（caution），限量摄入量；红灯食物（stop），为高脂或单纯碳水化合物食物，应予严格限制。

“交通灯饮食”的食物种类 绿灯区食物 豆制品：豆腐、豆浆、豆奶等 蔬菜类：萝卜、土豆、绿豆芽、竹笋、冬瓜、黄瓜、番茄、青菜、卷心菜、胡萝卜、南瓜、芹菜、茭白、四季豆等 动物性食物：各类虾、贝、黄鳝、鲤鱼、鲢鱼、黄鱼黑鱼、虾皮、猪血 各种奶类：如牛奶、酸奶等 水果类：如西瓜、苹果、梨、桔子、草莓、桃子、枇杷、橙子、菠萝、葡萄等 其他:还有木耳、海带等

黄灯区食物 谷类及其制品:如大米、面粉、玉米粉、馒头、面包、通心粉、咸饼干、面条等 豆类及其制品:毛豆、黄豆、千张、素鸡、素火腿等 动物性食物:牛肉、兔肉、瘦猪肉、鸡蛋、猪肝、各种鱼类等 水果类:香蕉、柿子等

高糖类食物:各种，糖果、巧克力、糖水、麦乳精、炼乳、甜饮料、甜点心、各种冷饮、蜜饯等 红灯区食物 高糖类食物:各种，糖果、巧克力、糖水、麦乳精、炼乳、甜饮料、甜点心、各种冷饮、蜜饯等 高脂肪类食物:油炸食品（包括炸鸡、炸土豆条、油条等）、动物油（如猪、牛、羊、鸡油）、各种动物肥肉、黄油、级油、曲奇饼干 坚果类食物:花生米、核桃肉、松子、瓜子、芝麻、腰果等

别吃太多!

每日三餐的包含可以这样安排： 一日三餐要合理分配，早餐占全天食物总量的35%，中餐占全天食物总量的45%，晚餐占全天食物总量的20%。 早餐：可选择黄灯区食物、绿灯区食物。注意干稀搭配。如淡牛奶、鸡蛋、面包或豆浆、蛋羹、馒头、拌豆腐。 午餐：一定要吃饱，可选择黄灯区食物和绿灯区食物，少量红灯区食物。以绿灯区的蔬菜为主，减少黄灯区的主食（即米面）量，佐以黄灯区和绿灯区的动物性食物适量，注意荤素搭配，荤素菜比例一般为1:2-3。 晚餐：应控制主食量，米面等主食量约占午餐主食量的一半，以绿灯区食物为主，不吃红灯区食物。

2、加强体力活动 运动是减肥的有效方法之一。其原因是人体运动时主要能源来自于糖和脂肪。有氧运动中，肌肉收缩活动初期能源为糖，当持续运动达120分钟以上时，游离脂肪酸供能达50－70%之多。

①运动项目:宜用以移动身体为主的运动项目，如长跑、散步游泳、踢球、跳绳、接力跑，骑自行车和娱乐性比赛。 （1）肥胖儿童的运动处方: ①运动项目:宜用以移动身体为主的运动项目，如长跑、散步游泳、踢球、跳绳、接力跑，骑自行车和娱乐性比赛。 ②运动强度：肥胖儿童由于自身的体重大、心肺功能差，运动强度不宜过大。以心率为标准，运动时应达到个人最高心率的60－70%,开始运动时心率可稍低些，如100－110次／分。

③运动频率：适当的运动频率可使肥胖儿不至于对运动产生厌恶或害怕的心理而中止运动，一般每周锻炼3－4次为宜。 ④运动时间：根据肥胖儿的肥胖程度，预期减肥要求，以及可随的运动强度和频率，来安排运动的持续时间，从数月至数年不等。每次运动的时间不应少于30分钟。

(2) 青年肥胖者的运动处方： 青年肥胖者相对于儿童和中老年肥胖者来说，体力好、对疲劳的耐受性强，因此运动强度和运动量可适当加大。 ①运动项目：长跑、步行、游泳、划船、爬山等，也可练习有氧体操，如健美操、迪斯科，和球类运动等。 ②运动强度：一般运动强度可达本人最大吸氧量的60－70％，或最高心率的70－80%。

③运动频率：由于青年肥胖者多有减肥的主观愿望，自觉性较强，为提高减肥效果，运动频率可适当增大，一般每周锻炼4－5次为宜。 ④运动时间：每次运动时间不少于１小时，持续时间可视减肥要求而定。晚饭前两小时运动最佳。

运动处方举例： （1） 步行：80－100米/分钟。从30－40分钟逐渐增加至60分钟，时间安排在晚饭后。每天一次，每周五天。心率控制在85－110次／分钟。 （2）慢跑：100－110米/分钟,每天20－30分钟,每天一次，每周五天训练。要求心率从90次／分钟开始逐渐达到120-130次/分钟。另外每天可配合拍球或做操一次。

（3）游泳：这是最理想的减肥运动。要求长时间慢速游，即速度控制在10－20米／分钟，每次60分钟，每天1-2次，时间最好安排在下午或晚上。此处方适合所有会游泳的肥胖者。 （4）跳绳或踢毽：每天5组，每组连续跳或踢5分钟，组间休息1分钟，每周跳或踢6天。心率控制在120－130次／分钟。另外，每天可配合低强度的散步或做操。

（5）骑自行车：速度180-200米／分钟，每次骑20-30分钟，每天1-2次，每周5天。要求心率达到90－100次／分钟。同时每天可配合跳绳、踢毽或做减肥操1次。 （6）登楼：每天登三层楼上下共20次，每周有5天训练。心率控制在110~130次／分钟。此处方不适合中重度肥胖者，原因是过度肥胖者的关节难以承受因其体重造成的过大登楼冲击力，而使关节易受损伤。

3、针灸和推拿。 4、减肥药物简介 （1）食欲抑制剂 ①影响儿茶酚胺能系统的药物：苯非他明。 ② 影响5-羟色胺能系统的药物：舍曲林。 ③混合型 5-羟色胺与儿茶酚胺再摄取抑制剂：西布曲明 ④其他：瘦素

（2）消化吸收阻滞剂 ①食用纤维：甲基纤维素、羟基纤维素。 ②消化酶抑制剂：胰脂肪酶抑制剂奥利司他（Orlistat） ③胃排空抑制剂：苏一氯柠檬或其衍生物。

（3）能量代谢刺激剂 ①中枢兴奋药：麻黄碱和咖啡因的混合物。 ②β 3受体激动剂 ③激素类：生长激素类似物，胰岛素样生长因子-1。 （4）其他减肥药物 轻泻剂：大黄、芦荟、番泻叶。 L-肉碱：降低血浆游离脂肪酸

国内可供选用的中西药物 1、西布曲明（曲美、诺美亭、可秀） 2、奥利司他 3、防风通圣散：防风，麻黄，荆芥，薄荷，连翘，桔梗，川芎，当归，白术，黑山栀，大黄，芒硝，石膏，黄芩，滑石，甘草，白芍等。 4、减肥茶：绿茶，荷叶，山楂，紫苏叶等。

5、外科手术治疗 仅适合于那些极度肥胖（BMI>40）或有严重肥胖并发症的病人。 胃肠道手术 包括小肠旁路术、胃成形术、胃旁路术、胃内气囊放置术等。通过切除部分小肠以减少内源性物质的分泌以减少对摄入食物中的营养物质的吸收；或者通过缝合和充填胃空腔以减少胃容量、增加饱腹感。 局部去脂术 包括脂肪抽吸术和皮下脂肪切除术： 目前比较流行的超声吸脂术是用超声波作用于局部脂肪组织使脂肪乳化，再通过负压吸除乳化液。

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