醫病關係與溝通 家屬堅持病患安樂死 臨床看醫師的處理事宜 94AA026胡雯瑢 94AA506呂毓慧 94AA526林姿利

<ISSUE> 　對於一個癌末病人，其意識不清楚，家屬了解其病情，如果家屬堅持選擇讓病人安樂死，臨床看診醫師的處理事宜。 <案例> 　病人為一個45歲男性，打零工，有HBV history（Ｂ肝），近來因疲勞及右上腹痛來看診，病人之雙親皆死於HCC（肝癌），病人目前育有三兒女，由妻子陪同看診，經住院檢查後，確定病人為HCC，且已有lungmeta（肺轉移）的情況，臨床上屬癌末的情況，並發肝腦病變，其意識不清楚，與家屬解釋病情後，妻子了解其病情與預後，拜託主治醫師讓病人安樂死。

通常病人會要求安樂死，是基於以下幾個原因： １．當他們瞭解到自己治癒無望時，多半會害怕面臨死亡 的過程，而希望藉由安樂死的方式結束生命。 　<討論> 　何謂安樂死? 　　　安樂死的意義為「安祥和樂的死亡」，而其確切的定義則是，由於病人罹患無可治癒的疾病而遭受痛苦時，藉由注射致命性藥物或停止不必要的醫療等方式，來結束病人生命的一種處置。 　　　通常病人會要求安樂死，是基於以下幾個原因： 　１．當他們瞭解到自己治癒無望時，多半會害怕面臨死亡　　　 　　　的過程，而希望藉由安樂死的方式結束生命。 　２．他們不希望因為採用一些無謂的支持性療護或是其他　 　　　處置而沒有尊嚴的死亡。 　３．在無可治癒的疾病的情況下，希望自己有權力能夠有　 　　　尊嚴的死亡。 　４．害怕拖累親人及造成親人過度的精神或經濟上的負 　　　擔。

　<安樂死與醫病關係之衝突>　 　　　在傳統的醫學教育下，死亡與疾病是醫生的最大敵人，醫療的目的即在於預防、治癒疾病、免除死亡、延長生命。安樂死的概念則在挑戰傳統醫學的基本哲學以及道德判斷。其在某種程度上有「終結生命」的意味，所以，當醫師在執行安樂死處置、拔掉病患身上的呼吸器時，常容易產生自我價值的混淆。而醫師到底是疾病的治癒者還是生命的終結者，也相對的影響了傳統的醫病關係。

　<安樂死之爭議～決定權由誰決定？> 　　　由於安樂死是指必須在死前的短時間內實行安樂死處置，但是，因為在這段時間內仍能藉由醫療技術而予以延長生命，因此，如何決定在何時執行安樂死，以及到底應由誰來決定，就成為一個引人爭議的議題。 　　　在案例中，由於病人意識不清，家屬在得知病情及預後之後，決定讓病人安樂死。若病人有自行判斷的能力，事情可能比較單純，如果病者根本已失去意識，或無法處理一般事務時，別人如何有權幫他進行這種決定？贊成安樂死的人，會指出這類病人沒有「生活的品質」及「生命的意義」，但這些指標，他人其實很難幫當事人設定。最可怕的是，法律所訂的明文常無法涵蓋所有情況，如果被有心者利用，更可能造成人類的浩劫，例如說：第二次世界大戰時，納粹對猶太人的種族屠殺即是一例。

所以說由於台灣法律目前尚未通過關於安樂死的法令，基於倫理道德，醫師應告知家屬可採取另一途徑，關於安寧療護，並取得家屬同意將病患轉至安寧病房，給予疼痛的基礎治療。這樣對於病患也許還有多些時間存活，對病患本身也是種尊重。

　<安樂死與安寧緩和醫療> 　　　世界衛生組織（WHO）則為安寧緩和醫療下了一個更完善的定義：安寧緩和醫療是對沒有治癒希望的病患所進行的積極而非消極的照顧；對疼痛及其他症狀的控制，是為了盡可能提升病人和家屬的生活品質到最好的程度。

<各國對於安樂死之相關法令> 荷蘭 　於二００二年四月一日生效。準備將罹患絕症和痛苦難耐疾病的嬰兒安樂死、及懷孕二十四周以上墮胎，納入法規管理，但須跟執行成人安樂死一樣，接受由小兒科醫師、婦產科醫師及法官組成的委員會審查。 比利時 二００二年九月二十三日合法化。請求安樂死的病患當時必須意識清醒，重複提出要求，而主治醫生須填寫申請表並與其他醫生商議後，方能施予安樂死。如果疾病末期的病人依法自己決定安樂死，並有某些其他配套的法律程序，進行安樂死的醫生將無罪。

美國 該法允許絕症病患提出服用有毒藥物自殺的 要求，條件是醫師證實病患僅有六個月不到 的生命，且病患具有提出此要求的心智能 力，病患必須自行服用這種致命藥物。 法國 尚未合法，但二○○五年四月十二日通過新 法，就生命終期問題做出最後定奪，拒絕立 法安樂死，但制訂了「放任死亡」權，允許 停止治療或拒絕鍥而不捨的頑固治療。

英國 法令同意婦產科醫師可以在子宮裡注射針劑，讓胎兒安樂死。英國當初立法初衷，是看到嚴重畸形的孩子生下來，雖然在世上活不了幾天，卻讓家長，尤其媽媽必須承擔極大的痛苦，所以同意在子宮內結束胎兒生命。 瑞士 禁止積極直接安樂死，不過被動協助自殺屬合法。醫生可以給重病且自願結束生命的病患一些致命藥品，再由病人自己服藥。

日本 判決中規定合法安樂死六要件，一、被現代醫學和技術認為是不可能救治的疾病，且瀕臨死亡；二、病人的痛苦為他人不忍卒睹；三、為了減輕病人的死亡痛苦；四、如果病人神志清楚，應有他本人委託和認可；五、原則上由醫師執行；六、執行方法必須被認為有倫理正當性。 台灣 無論是家屬或醫生，安樂死都違反了刑法第二七五條「加工自殺罪」，將處以一到七年的有期徒刑。二○○二年修正通過《安寧緩和醫療條例》，醫師在末期或瀕死病患自主意願下，可終止或撤除醫療維生措施，讓病患自然死亡。

　<結論> 　　　安樂死看似是一個解決臨終病人痛苦的最佳良方，但事實上，許多接受過安寧緩和醫療的病人都表示，在安寧緩和醫療的團隊有效的緩解身體上的痛苦後，他們感受到愛與關懷，親人們也獲得充分的支持，他們珍惜活著的每一分每一刻，直到壽終正寢，而不再認為安樂死是他們面對絕症時的唯一選擇。當我們在討論安樂死是否應合法化的同時，安寧緩和醫療似乎提供了另一個解決問題的可能。