"The Real Poop on Labor" Seminar 9th May 2009 孕媽媽講座：給你的第一份母親節禮物 — 貼心分娩錦囊 杜堅能 婦產科專科醫生 Dr. Alexander Kenneth Doo MBChB (Glasgow), MRCOG (UK), FHKAM, FHKCOG Honorary Consultant Hong Kong Sanatorium and Hospital Honorary Consultant The Matilda and War Memorial Hospital

懷孕期第三期之警告提示 由第28週開始 陰道流出鮮血 陰道流出液體 (大量湧出或慢慢漏出) 有規律絞痛 視線模糊或視野產生光點

懷孕期第三期之警告提示 頭痛、頭暈，面部及身體有腫脹現象 發冷、發熱 排尿有刺痛感 胎兒活動減少

產前出血 在任何時間，孕婦有出血現象都必須立刻向醫生報告 在懷孕期第二、三期出血的原因︰ 胎盤早期剝離 胎盤不正常植入(前置胎盤) 性交後對陰道及子宮頸之壓力及刺激

胎盤早期剝離 胎盤與子宮壁不成熟之分離，因此導致陰道出血，減少胎兒之養份吸收 (包括氧氣及營養素)。發生率少於3.5%。 高危婦女：吸煙者、高血壓者、曾生產多次、曾發生胎盤剝離者。

胎盤剝離 病人的症狀取決于胎盤剝面的大小及失血量 病徵 : 陰道出血、腹痛、腹部壓痛 診斷︰全面檢查及超音波檢查 處理方法：孕婦大都需要住院留醫，可能會引致早產

前置胎盤 因早期受精卵著床位置較低，胎盤落著子宮下段，遮蓋著子宮頸的內口。 如胎盤向上移至子宮上段，則不需治療。但如胎盤仍在子宮下段，稱為前置胎盤

前置胎盤 發生率約為1/200。 觀察發現有子宮畸形、肌瘤、疤痕，曾做過子宮手術或剖腹分娩者，患有前置胎盤的機會增多

胎盆前置分類

前置胎盤 病徵包括無痛性陰道出血，血色多為鮮紅。 可用超聲波及全面檢查診斷。 處理方法取決于出血情況及胎齡，孕婦大都需要臥床休息，胎兒多需以剖腹生產。

陰道漏出液體 可能是由於胎兒壓在膀胱上。 羊膜腔破裂 (羊膜具有保持羊水及保護胎兒免受外來傷害的緩沖作用)。

早產的徵兆 妊娠二十週以上、未滿37週發生的分娩稱為早產 早產有哪些跡象？ 陰道分泌物增加 (破水或陰道出血) 下背痛、陣陣的腰酸感 下腹部有下墜感 (有規則或持續性腹部緊繃感)

該甚麼辦 當子宮收縮每小時多於8次，請尋求緩助 平躺休息，多飲一些水份和紀錄子宮收縮頻率 須盡快就醫 激素注射 抗宮縮藥

什麼人比較會早產？ 以前早產過 抽煙 有產前出血 胎兒有先天異常 母親社經地位低或營養不良 子宮有肌瘤或先天異常 高齡產婦 子宮頸開過刀 多胞胎 羊水過多

子癇前症(preeclampsia) 原因至今不明 通常發生於第一胎 發生率︰5%的孕婦 病徵︰血壓上升、蛋白尿、水腫

哪些孕婦比較會發生子癇前症？ 初產婦 高齡產婦 少女懷孕 多胞胎 糖尿病 本身有慢性高血壓 胎兒異常

徵兆 頭痛 手腳及顏面水腫，食道會有痛楚、噁心。 視力模糊 尿量下降 血壓上升、蛋白尿

處理方法 降血壓 取決於懷孕週數 必要時需把小孩生下來

尿道感染 排尿時，有灼熱感或刺痛感 頻尿 嚴重者會引致早產 治療上會使用抗生素

胎動減少 首次警告提示 胎兒張力隨著胎齡增加而減少 每小時胎動10次 遇有此情況最好請教醫生意見

先兆子癎與子癎 先兆子癎 妊娠婦女5-10%，通常30星期後始發生 高危者：初胎孕婦，多胎，羊水過多，糖尿症，原發性高血壓者

先兆子癎與子癎 病徵： 高血壓 水腫 蛋白尿 頭痛 嘔吐 視線模糊 上腹疼痛

先兆子癎與子癎 危險性： 1-2% 發生子癎 產前出血 胎死腹中

先兆子癎與子癎 治療： 卧床休息 降血壓藥 觀察病情 有需要時，提早分娩 鎮靜藥物 – 防止抽筋

先兆子癎與子癎 併發症： 腦出血 肺水腫 心臟衰竭 腎衰竭 肝衰竭

先兆子癎與子癎 治療： 急救 緊急剖腹取嬰 深切治療護理

先兆子癎與子癎 子癎： 特徵為抽筋及昏迷 約1000分娩中發生一次 產婦死亡率5%以上 胎死腹中10-30%

妊娠糖尿病 診斷： 耐糖檢驗 高危者：肥胖 家族性糖尿病 嬰兒>4kg 胎死腹中 羊水過多 高齡孕婦

妊娠糖尿病 併發症： 較多先兆子癎 羊水過多 巨嬰 胎死腹中 胎兒畸形 新生嬰兒呼吸困難，血糖不穩定

妊娠糖尿病 治療： 控制飲食 檢血覆查 嚴密觀察胎兒狀況 妊娠不可過期

胎位異常 足月時為3% 多數原因不明， 天生子宮異常； 影響胎位較大

胎位異常 種類： 臀先露 橫產 面先露 額先露 複合產式

胎位異常 處理： 超聲波 外倒轉術 剖腹取嬰

多胎妊娠 1/60 -1/100 分娩 原因： 家族病史 排卵藥 人工受孕 高齡孕婦 (35-40歲)

多胎妊娠 併發症： (1) 妊娠期不舒服比平常顯著 貧血 糖尿病 子癎及先兆子癎 羊水過多

多胎妊娠 併發症： (2) 產前出血 早產 胎位異常 產後出血 天生畸形

多胎妊娠 處理： 嚴密觀察胎兒狀況 或有需要住院休息 自然分娩 – 頂先露 剖腹取嬰

分娩過程 可分3個階段

第一階段: 打開通道 由陣痛到子宮頸全開 因子宮收縮而引起 子宮收縮使子宮頸變薄， 繼而打開產道。

隱伏期與活動期 隱伏期 陣痛開始的初期,子宮收縮沒那頻密. 初產婦會比經產婦長約96小時。 活動期 子宮的活動會造成快速的子宮頸全開，約6小時才達到子宮頸全開(10公分)。

第二階段: BB 出來了 子宮頸全開到娩出胎兒 巳張開至10度 第1胎一般60分鐘 第2胎約需30分鐘

會陰切開助生產 第1及2 胎生產的產婦，會陰會較緊。 將會陰切開，防止產婦猛力推動胎兒時，令會陰撕裂。

第三階段: 子宮淸場 胎盤通常在半小時內自然剝落; 如緊黏著子宮壁而無法脫落， 需由醫生伸手進子宮内，將胎盤撥 出來。

產程如何監察 醫護人員會每隔 2 至 4 小時檢查作動的進展。 電子監查儀能檢查產婦的子宮收縮與胎兒的心跳情況

何時最痛? 是進入第一階段的活動期開始，直至寶寶誕生才迅速減弱。

輔助胎兒出生的儀器 。 產鉗 也是第2產程，有不順產時情形才使用

輔助胎兒出生的儀器 真空吸入術 進入第2產程，發現胎兒冇窘迫現象，才會考慮使用

緊急剖腹生產的原因 胎兒不長 臍常脫垂 胎兒窘迫 胎盤早期脫落 頭骨與盤骨不相稱 早產 (<1.5 千克) 附助儀器分娩失敗 (例如: 產鉗分娩、胎頭吸引術)

甚麼情況下要剖腹生產? 胎位不正常： 胎兒横臥或斜臥等 子宮收縮不足夠： 用催生藥或開刀 胎兒窘迫： 胎兒頭皮可能出現腫脹; 或頭骨未接合的部位骨重疊得很厲害。 取血化驗，是否有缺氧。

生產方法的選擇 剖腹產子危險性較高 不得不剖腹的情況: 胎位不正 前置胎盤 兒頭骨盆不對稱 胎兒缺氧 胎盤早期剝離

選擇剖腹生產的原因 病人的選擇 多胎懷孕 前置胎盤 胎兒產式異常(胎位不正) 曾經採用剖腹生產 母親的健康狀况

部份剖腹生產的原因 1/3 婦女在產後3個月後有小便失禁 順產後日後患有失禁及女性脫垂疾病 (例如: 陰道下垂、子宮下垂)的機會率是11% 大便失禁 – 19%, 6 星期 產後 6 星期 1/3 婦女會有明顯肛門括約肌受損 ，其中65%婦女會有大便失禁的症狀，而其中75%婦女是第2次陰道分娩

剖腹生產的爭拗 38%是母親選擇剖腹生產 在比較剖腹生產與陰道生產的隨機取樣研究中顯示，剖腹生產組與陰道生產組的產期(前後)死亡率分別為0.005%及0.01%，而嚴重發病率則為1.29倍 陰道生產會有相關小便及大便失禁的機會

剖腹生產

無痛分娩 Sicard A Les Injections medicamenteuses extra-durales par voie sacrococcygienne. Compt Rend Soc De Biol 1901; 53:396-8 Cathelin F Une nouvelle voie d’injection rachidienne: methode des injections epidurales par le procede du canal sacre-applications a l’homme. Compt Rend Soc De Biol 1901; 53:452-3 55

無痛分娩 無痛分娩: 用針刺入產婦的背剖第3、4腰椎之間，插入導管，注射麻醉藥。 短暫背痛及下肢麻痺 小便困難 約1%會弄破硬膜，引起頭痛 血壓下降

鎮痛藥: 局部麻醉-無痛分娩{硬腦(脊)膜上麻醉}

注射無痛分娩{硬腦(脊)膜上麻醉}位置

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無痛分娩{硬腦(脊)膜上麻醉} 於六十年代開始用於自然分娩; 並於七十年 代廣泛使用。 於九十年代能更精確控制藥物劑量。

傳統無痛分娩 61

“可行走的無痛分娩” “可行走的無痛分娩”– 使用較低劑 量的局部麻醉藥，麻醉期間，產 婦仍 有一定程度的活動能力。 加入opioids (嗎啡類) – fentanyl (芬太 尼)

“可行走的無痛分娩” ‘Walk Away from Labour Pain’ 可下床走路 可自行小便 可感受 “用力生產” 可在床上活動 可用不同姿勢生產 於第二產程期間時仍保持直立姿勢 63

“可行走的無痛分娩” Morgan BM, Kadim MY. Mobile regional analgesia in labour Br J of Obstetrics and Gynaecology 1994; 101: 839-841 64

無痛分娩 最有較的止痛方法 產婦可參與生產過程 不會導致產婦昏睡 不會導致嬰兒於生產後有睡意 產科適應症: 催生 嘗試順產 - 臀位分娩/ 雙胞胎 不規則子宮收縮

無痛分娩 清醒, 無痛, 享受生產過程

無痛分娩: 潛在併發症 難以注射– 產婦體型, 脊柱異常, 曾接受手 術 注射位置不當或注射導管移位 注射硬膜不當– 有二百分之一的機會有頭 痛現象

無痛分娩: 產婦的常見副作用 血壓下降, 可作監察並以靜脈注射舒 緩。 顫抖 無論是否曾使用無痛分娩, 背部疼痛 是懷孕及生產後的常見現象。

無痛分娩: 嚴重併發症 注射 “錯誤藥物” 注射位置感染 流血 醫學文獻曾刊載永久癱瘓個案, 但在日常病 例中非常罕見。 對局部麻醉產生敏感是很罕見的 注射 “錯誤藥物” 注射位置感染 流血 醫學文獻曾刊載永久癱瘓個案, 但在日常病 例中非常罕見。 約有三千分之一機會, 對脊柱外圍的神經線 造成短暫性傷害, 這亦可能因生產過程, 或使 用產鉗而引起。

無痛分娩 有效於生產時減輕痛楚 曾長第二產程, 這或許跟注射麻醉藥 劑量有關 沒有證據顯示會曾長第一產程 沒有證據顯示會曾加剖腹生產的機 會 減少生產時缺氧的機會 70

區域麻醉 (Regional Anesthesia) 硬腦(脊)膜上麻醉 (epidural) 脊髓麻醉 (spinal) 剖腹生產所採用的麻醉 區域麻醉 (Regional Anesthesia) 硬腦(脊)膜上麻醉 (epidural) 脊髓麻醉 (spinal) 全身麻醉 (General Anesthesia) Most often, a regional anesthetic such as a spinal or epidural is used for cesarean section.  If it is an emergency to rescue the baby,there may be insufficient time to do a regional anesthetic in which case a general anesthetic would be indicated. 71

脊髓麻醉 使用較小針咀注射 注射較低劑量藥物 一次注射 迅速發揮藥效 72

The end