SARS的诊断与鉴别诊断 上海第二医科大学附属瑞金医院 感染科 谢青

非典型肺炎 定义: 有别于表现为突然发作,伴有发热、寒战、排痰性咳嗽、胸膜炎性肺炎和肺实变体症的“经典肺炎”,其临床表现为渐进发作、干咳、以疲惫、恶心呕吐、腹泻、咽喉不适等肺外症状多见，而肺部体症轻微的肺炎病例。 ----至今临床上多沿用“非典型肺炎”来描述不是通常细菌引起的肺炎，或描述一种全身症状比其呼吸道症状更为明显的一类肺炎。

与非典型肺炎有关的病原体 “非典型病原体” 肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌 其他呼吸道病毒(包括流感病毒A、B、副流感 病毒、呼吸道合胞病毒) 鹦鹉热和伯纳特柯斯体 新的非典型病原体继续出现??

流行概况 第一例非典型肺炎于2002年11月中旬在广东省佛山市首先发现，流行高峰为11月16日至2003年2月28日，现称为严重急性呼吸道综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS）。

截止7月31日 32个国家 共报道8437例SARS 死亡813 The largest outbreaks occurred in mainland China (5327 cases and 349 deaths) and Hong Kong (1755 cases and 298 deaths). Taiwan eventually had to cope with the third largest outbreak on record, including 674 cases and 84 deaths.

病名的由来（1）： 不明原因肺炎：2002.11.16广东佛山、12月初广东河源出现病例，2003.1月接触河源病人的8位医务人员和家属先后发病，因病因不明，当时诊断“不明原因肺炎”。

河源病例（不明原因肺炎） 2002年12月22日一位郭性男病人因发生不明原因的肺炎被转往广州呼吸研究所。 2002年12月27日病人家属报告护送病人到广州的医生已发病，随后，数名医务人员得病。 2002年12月31日广州呼吸研究所将该病例上报到广州越秀区防疫站 军团菌？？ 抢购“红霉素” 2002年1月2日广东省卫生厅得到报告后排出调查组---原因不明肺炎

病名的由来（2）： 非典型肺炎（Atypical Pneumonia）：2003.1广东中山出现30余例相同病例，1.21广东卫生厅派钟南山为组长的专家组赴中山会诊、救治，次日起草调查报告，首次命名本病为“非典型肺炎”，以区别“炭疽”和“鼠疫”。 传染性非典型肺炎：2003.4.8卫生部发出通知，称本病为传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合征），并列入法定管理传染病的范围。

病名的由来（3）： 萨斯 （SARS，severe acute respiratory syndrome）：即:严重急性呼吸道综合症，2003.3.14 WHO接到加拿大、中国大陆、香港、印尼、菲律宾、新加坡、泰国和越南等本病暴发流行报告后，命名为萨斯。 冠状病毒肺炎(CVP,Conronavirus Pneumonia )：2003.3.27香港大学医学院宣布已从SARS病人中分离出冠状病毒，并认为是SARS病原体，因而命名为冠状病毒肺炎。

SARS病原学

病原体确定： 不明原因：但排除炭疽、鼠疫、钩端螺旋体、出血热，并于2003.2.14报WHO； 禽流感病毒、副粘病毒：香港的研究最终排除； 冠状病毒： 2003.3.27香港大学医学院宣布从SARS病人中经细胞培养分离出冠状病毒，并认为是SARS病原。随后，北京军科院也分离出冠状病毒，并加入到由13个实验室组成的国际合作研究中。 2003.4.16 WHO宣布这种以前在人类从未见过的冠状病毒是SARS病原，并命名为SARS病毒。最近上海也分离出冠状病毒。

The new england journal of medicine 2003.4.10 http://www.nejm.org Figure 1. Vero E6 cells Inoculated with Oropharyngeal Specimens from Patients with SARS. The typical early cytopathic effect seen with coronavirus isolates from patients with SARS is shown in Panel A (×40). Infected Vero cells are shown reacting with the serum of a convalescent patient in an indirect fluorescence antibody assay in Panel B (×400). The new england journal of medicine 2003.4.10 http://www.nejm.org

The new england journal of medicine 2003.4.10 http://www.nejm.org Figure 2. Ultrastructural characteristics of SARS-Associated Coronavirus Grown in Vero E6 cells. The new england journal of medicine 2003.4.10 http://www.nejm.org

The new england journal of medicine 2003.4.10 Figure 3: Electron microscopy of ultracentrifuged deposit of cell-culture-grown human pneumonia-associated coronavirus Negatively stained with 3% potassium phospho-tungstate, pH 7·0. The new england journal of medicine 2003.4.10 http://www.nejm.org

冠状病毒模式图

流行病学特征 聚集性发病：医院内和家庭内群体发病 远距离播散：跨国、跨洲传播 高速度传播：短期内传遍六大洲 医院内传播：医院内医务人员、病人、家属感染 超级传染源：可感染10人，甚至百余人；多级链 多途径传播：呼吸道、接触，粪-口途径？ 成人发病比例高：20-50岁占73.33% 老龄人病死率高：可高达50% 潜伏期短：可1天后发病，短时间内累积病人多

流行病学特征： 传染源：病人，特别是高热、气管插管、气 道切开、吸引病人,“超级传染源”传染性强 传播途径： 呼吸道传播：近距离飞沫传播、气溶胶传播？ 接触传播：皮肤，特别是粘膜接触病人的口腔、呼吸道液、气道分泌物、血液、粪便、尿液等传播 易感人群：普遍易感，成人(25-70岁）多见，15岁以下儿童少见，医护人员比例高（占1/5） 潜伏期：2~11天

SARS的临床特征

SARS的临床表现 发热：>38度 全身症状：畏寒、不适、乏力、头痛、肌肉酸痛、头晕、寒战、胸痛 呼吸道症状和体征：喉痛、流涕、咳嗽、干咳为主，少数病人有血丝痰；严重者出现呼吸加速、气促、或呼吸窘迫综合症（10-20%），肺部罗音或有肺实变体征 消化道症状：腹泻 皮疹和神经系统症状：少见

SARS临床症状的发生频率 主要症状： 发热>38℃（97％） 热程＜3日 4.8％ 热程4～7日 45.8％ 热程＜3日 4.8％ 热程4～7日 45.8％ 热程8～12日 36.1％ 热程＞12. 3日 13.3％ 咳嗽 81.2％ 头痛 63.5％ 乏力 74.1％ 肺部湿罗音 76.5％ 其它： 流涕 16.5％ 咳痰 21.2％ 胸痛 22.3％ 气促 20％ 咽喉痛 15.3％ 肌肉痛 41.2％ 腹泻 22.3％ （候金林等，广州第一军医大学南方医院感染科）

实验室检查 血Rt示： WBC正常或↓（82.4％） Lc计数↓（27.1％） ALT↑（44.7%） AST↑（57.6％） LDH↑（49.4％） （候金林等，广州第一军医大学南方医院感染科）

胸部X－线摄片检查 肺部X－线摄片主要表现为（胸片异常常比呼吸道症状出现早） 片状或斑片状炎症渗出（85.9％）， 少数为间质性炎症改变（14.1％）； 炎症多位于双侧下肺/中下肺（51.8％）， 其次为单侧下肺/中下肺（36.5％）； 发病至炎症渗出完全吸收的平均时间为20.3±8.4天， 热退至炎症渗出完全吸收的平均时间为13.1±6.9天； （候金林等，广州第一军医大学南方医院感染科）

76岁男性患者 3/7 接触SARS患者 3/10 发热、乏力 3/16 抗菌无效，干咳，进行性气促，进ICU 3/10 发热、乏力 3/16 抗菌无效，干咳，进行性气促，进ICU 3/20 因呼吸窘迫，行气管插管和机械通气，进行性呼吸困难，胸片影像学恶化 3/21 死亡 On March 14 On March 20 On March 17 右肺上叶和二側 基地部间质性浸润 双侧Air-Space病， 见于右肺底部和左上肺叶 肺功能恶化

24-year-old Filiping nursing aid from nursing home with one week history of fever, dry cough and myalgia. Day 1 - CXR showed subtle left lower zone airspace infiltrates. Day 5 - CXR showed left lower zone consolidation became more obvious. Day 7 - Patient became hypoxic & required subsequent intubation. CXR showed bilateral widespread airspace infiltrates.

高分辨率计算机断层扫描 （HRCT）特征 1.单片状或多片状密度不均阴影，呈毛玻璃状或实变，伴有或不伴小叶内或小叶间间质增宽； 2.实变； 3.病变多见于胸膜下，少见钙化、空洞、胸腔积液、淋巴结病变。

Fig 1: (day 3 after onset of symptoms) Ill-defined consolidation with air-bronchogram in apical segment of right lower lobe Fig 2: (day 5 after onset of symptoms) Multi-focal peripheral consolidation in posterior basal segments of both lower lobes and an area of ground-glass opacification in left lingular segment Fig 3: (day 5 after onset of symptoms) Patchy, multi-focal, ground-glass opacification and consolidation in both upper lobes

SARS的临床诊断

“非典”（最新）临床诊断标准（试行） 临 床 疑似病例 确诊病例 诊断标准 诊断标准 1.1+2+4 或 1.2+2+3+4 1.1+2+3 （2003.5.3.） 1.流行病学史 1.1 与发病者有密切接触史，或 属受传染的群体发病者之 一，或有明确传染他人的证据 1.2 发病前2周内曾到过或居住于 报告有传染性非典型肺炎病人 并出现继发感染疫情的区域 2.症状与体征 起病急，以发热为首发 症状，体温一般＞38℃ 可伴有头痛、关节酸痛、 肌肉酸痛、乏力、腹泻 常无上呼吸道卡他症状； 可有咳嗽，多为干咳、 少痰，偶有血丝痰 可有胸闷，严重者出现 呼吸加速，气促，或明 显呼吸窘迫 肺部体征不明显，部分 病人可闻少许湿罗音， 或有肺实变体征 疑似病例 诊断标准 临 床 确诊病例 诊断标准 3.实验室检查 早期血WBC计数不升高,或降低； 常有淋巴细胞计数减少。 1.1+2+4 或 1.2+2+3+4 1.2+2+4+5 4.肺部影像学检查 肺部不同程度的片状、斑片状 浸润性阴影或呈网状样改变。 部分病人进展迅速，呈大片状 阴影；常为双侧改变，阴影吸 收消散较慢 肺部阴影与症状体征可不一致。 若检查结果阴性，于1-2天 后复查。 1.1+2+3 或 1.2+2+4 2+3+4 5.抗菌药物治疗无明显效果

备 注 1. 密切接触是指护理或探视非典型肺炎病例、与病例曾居住在一起（包括住院）或直接接触过病例的呼吸道分泌物和体液。 备 注 1. 密切接触是指护理或探视非典型肺炎病例、与病例曾居住在一起（包括住院）或直接接触过病例的呼吸道分泌物和体液。 2. 非典型肺炎流行区是指有原发非典型肺炎病例，并造成传播的地区，不包括已明确为输入性病例，并由该输入性病例造成一定传播的地区。 （中国疾病预防控制中心， http://www.chinacdc.net.cn ）

医学观察诊断标准： 符合上述1.2+2+3条 符合医学观察标准的病人，如条件允许应在指定地点接受隔离观察；也可允许患者在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风，避免与家人的密切接触，并由疾病控制部门进行医学观察，每天测体温。观察中的病人病情符合疑似或临床诊断标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。

重症病例诊断标准 非典型肺炎病例符合下列标准的其中1条可诊断为非典型肺炎的重症病例： 1.多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病灶进展>50% 2.呼吸困难，呼吸频率>30次/分； 3.低氧血症，吸氧3～5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）<93%；或已可诊为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 4.休克或 MODS（多器官功能障碍综合征）。 5. 具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁。 （中国疾病预防控制中心， http://www.chinacdc.net.cn ）

SARS实验室诊断 第一种测试方法是免疫检测法，它能够可靠地测定抗体，但只能在临床症状发作20天后才能测到。因此不能用于防止他们把疾病传染给其他人的早期病例诊断。 第二种测试方法是荧光免疫检验法，此法在感染后的第10天即能准确地测定到抗体，但它是一种相对较慢的测试方法，要求病毒的生长需要通过细胞培养。 第三种方法是多聚酶链反应分子测试法，用于测定严重急性呼吸综合征病毒的基因，这在感染的早期十分有用，但是结果中有很多的假阴性。这就意味着许多实际携带着病毒的人不能被检测到，这对于一种很容易通过人与人之间的密切接触传播的疾病而言，不真实的安全感是十分危险的。

SARS的鉴别诊断

注意排除 上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、 艾滋病合并肺部感染、军团病、 肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、 非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎 临床表现类似的呼吸系统疾患。 （中国疾病预防控制中心， http://www.chinacdc.net.cn ）

1、非典型肺炎 相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，因其表现不够典型而用此称。 现主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎，这些病原体亦称非典型病原体。 “非典型肺炎”之称在概念上有欠准确和规范，仍应强调具体的病原学诊断。

2、社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

CAP的临床诊断依据 1） 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2） 发热 3） 肺实变体征和(或)湿性罗音 4） WBC>10×109/L或<4×109/L 5） 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

3、医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎 (nosocomical pneumonia, NP)， 是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。

国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%， 在西方国家居医院感染的第2～4位； ICU内发病率15%～20%，其中接受机械 通气患者高达18%～60%，病死率超过 50%。 我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。

4、肺结核 肺结核与传染性非典型肺炎（非典）鉴别要点： 1）病原体     肺结核：结核分枝杆菌     非 典： 冠状病毒 2）传播途径     相同点：呼吸道近距离飞沫传染     不同点：肺结核：空气     非 典：病人分泌物接触比肺结核 更具重要性 3）易感人群     相同点：密切接触者, 机体抵抗力低下者

4）临床表现 相同点：咳嗽、咯血痰、呼吸困难。 不同点： 肺结核：发病多为慢性过程，咳嗽时间长，多 伴咳痰，进展慢，以低热为主，常伴 有盗汗、乏力、食欲减退等症状。粟 粒结核与结核性胸膜炎可表现为高热。 非 典：多为干咳，病情进展快，发热以高热为 主（大于38℃），常伴有全身酸痛症状。

5）X线检查     相同点：均为有浸润性病变。   不同点： 肺结核：密度不均形态多样的阴影，部 位多为中上叶。粟粒结核为弥 漫性点状阴影。结核性胸膜炎 为反抛物线状阴影。     非 典：炎性及网状阴影，进展较快。

SARS处理思路 GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS Interim Domestic Guidance on Persons Who May Have Been Exposed to Patients with Suspected Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) April 13, 2003, 2:30 PM ET

SARS的诊断依靠 流行病学背景 + 临床症侯群 排除诊断 病原学诊断

SARS的诊断目前基本为临床诊断 诊断分为三个层面： 疑似诊断 suspencted case -可疑病例 临床诊断 probable case -可能病例 确定诊断diagnosed case - 确诊病例 不可将临床诊断理解为作为“确诊”

有接触史者 Management of Person Who May Have Been Exposed to SARS 10天内 出现发热和呼吸道症状 （如：符合诊断标准） 10天内 出现发热或呼吸道症状 （如：不符合诊断标准） 10天内 无发热、 呼吸道症状 预防隔离72小时 症状发展到 符合诊断标准 症状发展 不符合诊断标准 隔离治疗， 直到退热后10天 无需继续隔离 无需预防隔离 From CDC.web site,April 13, 2003, 2:30 PM ET

不是—排除 不似—医学观察 疑似—留观（单独病房） 临诊—收治定点医院，居单间房间 确诊—收治定点医院，可居多人房间 --传染他人 --确切病原学依据 临床诊断（“确诊”）：疑诊=1：3~4

上海发热患者 就医处理程序 <38度、六问可疑 发热患者 门诊预检 六问 >38度、六问可疑 专人陪同、专用通道 1.2周内是否探视或护理过SARS病人或疑似病人；2.是否接触过发热病人；3是否到过外地；4.是否坐过飞机、火车、轮船、长途汽车、出租车；5.是否到过空气污染、人口拥挤的公共场所和地方；6.是否接触过家养或野生动物 上海发热患者 就医处理程序 <38度、六问可疑 发热患者 门诊预检 六问 >38度、六问可疑 专人陪同、专用通道 发口罩、 测体温 >38度、六问排除 排除SARS、常规处理 发热门诊 进一步检查 根据标准临床诊断 疑似病例 专家会诊 三区分离 血常规、胸片 流行病史、症状体征、实验检查、胸片、抗菌疗效 隔离留观 报区CDC

非典型肺炎出院诊断参考标准 同时具备下列三个条件： 1、未用退热药物，体温正常7天以上； 2、呼吸系统症状明显改善； 3、胸部影像学有明显吸收。 （中国疾病预防控制中心， http://www.chinacdc.net.cn ）

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