第六章 病人清洁的护理 11-1 11-1 11-1

　　　　本章重点难点 掌握口腔护理的目的及口腔护理技术 掌握压疮的概念、预防、治疗及护理 熟练掌握卧有病人床更换床单法的操作技术。

第 一 节 口 腔 护 理 11-2

一、口腔护理评估 口腔卫生状况 自理能力状况 口腔保健知识 病人对预防口腔 病人自主活动能 疾病知识的了解 力；口腔清洁自理 情况及清洁口腔 方法的掌握程度 口唇的色泽、湿润度， 有无干裂、出血;口腔 黏膜的颜色，有无溃 疡、肿胀;口腔有无异 常气味 病人自主活动能 力；口腔清洁自理 能力,配合口腔护 理的程度 11-5

2 饮水、 进食减少 3 1 禁 食 5 4 清除及杀菌作用降低 口腔内细菌 数量增多 高 热 病人 唾液分泌减少 昏 迷 分解糖类 机体抵抗力下降 3 清除及杀菌作用降低 口腔内细菌 数量增多 分解糖类 产酸增多 1 禁 食 高 热 病人 昏 迷 5 影响食欲及 消化功能 影响病人的 自我形象 继发腮腺炎及 中耳炎 4 口臭、 口腔炎 11-3

二、口腔护理技术 (一)口腔护理的适应证 禁食、昏迷、高热病人 鼻 饲 病 人 大手术后及口腔疾患病人 血液病、大剂量化疗和放疗病人 11-6

二、口腔护理技术 (二) 口 腔 护 理 目 的 保持口腔清洁、 舒适,预防并发症 防止口臭、口垢,增进食欲 观察口腔状况,协助疾病诊断 11-7

二、 口腔护理技术 (三) 口腔护理准备 1. 护士准备 2. 病人准备 3. 用物准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩 (三) 口腔护理准备 1. 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩 2. 病人准备 了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作 3. 用物准备 ◆治疗盘内备：治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等 ◆外用药：按需准备，常用有液状石蜡、冰硼散、锡类散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等 ◆常用漱口溶液:见下表 11-8

常用漱口溶液 名 称 浓 度 作 用 氯化钠溶液 0.9% 清洁口腔,预防感染 复方硼砂溶液 轻度抑菌,除臭 名 称 浓 度 作 用 氯化钠溶液 0.9% 清洁口腔,预防感染 复方硼砂溶液 轻度抑菌,除臭 过氧化氢溶液 1%～3% 抗菌,除臭 呋喃西林溶液 0.02% 清洁口腔,广谱抗菌 硼酸溶液 2%～3% 酸性防腐剂,抑菌 碳酸氢钠溶液 1%～4% 用于真菌感染 醋酸溶液 0.1% 用于铜绿假单胞菌感染 甲硝唑溶液 0.08% 用于厌氧菌感染 氯己定溶液 0.01% 清洁口腔,广谱抗菌 11-9

二、 口腔护理技术 (四) 口腔护理操作流程 核对解释→ 安置体位→ 观察口腔→ 擦洗口腔→ 漱口涂药→ 整理记录 11-10

二、 口 腔 护 理 技 术 (五) 口腔护理注意事项 1.操作动作轻柔,防止损伤口腔黏膜。 禁忌漱口 2.昏迷病人 张口器从臼齿处放入 (五) 口腔护理注意事项 1.操作动作轻柔,防止损伤口腔黏膜。 禁忌漱口 2.昏迷病人 张口器从臼齿处放入 血管钳夹紧棉球每次一个 棉球干湿适中 3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。 4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。 11-12

三、 口腔健康维护 1 口腔卫生指导 1 2 义齿清洁护理 3 牙龈保健按摩 养成口腔卫生习惯 口腔清洁用具选择 指导正确刷牙方法 mn 1 养成口腔卫生习惯 口腔清洁用具选择 指导正确刷牙方法 牙线剔牙法 口腔卫生指导 1 养成口腔卫生习惯，口腔清洁用具选择，指导正确刷牙方法，牙线剔牙法 2 义齿与真牙一样需要清洁护理，义齿刷洗干净后放于冷开水杯中,每天换水一次，不可放入乙醇或热水中 义齿清洁护理 3 用一只手四个指尖轻敲口部四周,先顺时针9次,后逆时针9次,再用示指蘸盐按摩牙根,先上后下,从左到右每天3次 牙龈保健按摩 11-13

唾液的生理作用 知识拓展 清洁和 保护口腔 湿润口腔利于吞咽与说话 化学性消化 溶解食物,引起味觉 11-4

第 二 节 头 发 护 理 11-2 11-2

一、头发护理评估 头发护理知识 病人及家属对头发清洁护理重要性和相关知识的了解程度 自理能力状况 头发卫生状况 ◆头发的分布、长度清洁状况，有无光泽 ◆头发的脆性与韧性、干湿度，有无分叉 ◆头皮有无瘙痒、破损、病变或皮疹 ◆病人是否卧床，有无肢体活动受限 ◆自行梳发或洗发的能力 ◆梳发或洗发时需要部分协助还是完全协助 病人及家属对头发清洁护理重要性和相关知识的了解程度 11-16

二、头发护理技术 (一) 床上梳发 【目的】 【准备】 ■ 刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。 ■ 使病人舒适、美观,增强自尊与自信。 (一) 床上梳发 【目的】 ■ 去除头皮屑及污垢,保持头发整洁,减少感染。 ■ 刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。 ■ 使病人舒适、美观,增强自尊与自信。 【准备】 ■ 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 ■ 病人准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。 ■ 用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。 ■ 环境准备 安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。 11-17

二、头发护理技术 【操作流程】 【注意事项】 ■ 避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛 ■ 尊重病人习惯,尽可能满足其喜好 核对解释→安置体位→ 梳理头发 (头发可绕在示指上慢慢梳顺,如粘结成团用30%乙醇湿润后再小心梳顺)→整理用物 【注意事项】 ■ 避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛 ■ 尊重病人习惯,尽可能满足其喜好 ■ 注意观察病人反应,作好心理护理 11-18

二、头发护理技术 — 马蹄形垫洗发（二）床 上 洗 发 目的 用物 准备 操作 流程 ＊清洁头发,消除异味,减少感染 ＊ 按摩头皮,促进头部血液循环 ＊促进病人舒适.美观,维护自尊与自信. 用物 准备 ＊治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷 ＊治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、别针、洗发液、梳子等 ＊水壶(内盛40~45℃水)、量杯、污水桶 操作 流程 核对解释→移开桌椅→安置体位→放置垫槽→保护耳眼→洗净头发→擦干梳发→整理记录 11-20

二、头发护理技术 注意事项 操作中观察病情变化,如有异常应停止操作 掌握室温与水温,避免病人着凉或烫伤 防止水流入眼及耳内,保护衣领和床单 揉搓力量适中,避免头皮抓伤或疼痛 病情危重,身体虚弱者不宜洗发 防止水流入眼及耳内,保护衣领和床单 11-22

三、 头发健康与保养 养成头发卫生习惯 指导正确梳发 选择洗发护发用品 掌握护发方法 注意全身养护 即定期洗发 每日梳发2～3次,每次5分钟 洗发自然晾干，束发不要过紧 烫染发不宜过多，经常按摩头皮 掌握护发方法 注意全身养护 营养均衡，睡眠充足 生活规律，心情舒畅 11-23

第 三 节 皮 肤 护 理

皮肤六大功能 调节体温 保护功能 吸收功能 排泄功能 分泌功能 感觉功能 皮肤功能 11-25

一、 皮肤状况评估 颜色与温度 感觉与弹性 完整性与清洁度 颜色与温度 感觉与弹性 完整性与清洁度 皮肤有无 　皮肤有无 苍白.发绀.发红.黄疸.色素沉着;皮温高　　　　 　低 皮肤有无感 觉障碍或过敏; 皮肤弹性情况 　皮肤有无 苍白、发绀、发红、黄疸、色素沉着;皮温高　　　　 　低 皮肤有无破 损、皮疹、水 泡、硬结和斑 点;皮肤湿润度， 污垢及气味 皮肤有无破 损.皮疹.水泡. 硬结和斑点; 皮肤湿润度. 污垢及气味 皮肤有无感 觉障碍或过敏; 皮肤弹性情况 颜色与温度 感觉与弹性 完整性与清洁度 11-26

二、 皮肤护理技术 (一) 淋浴和盆浴 【目的】 1. 保持皮肤清洁与舒适。 2. 预防皮肤感染.压疮发生。 3. 增强皮肤对刺激的敏感性。 (一) 淋浴和盆浴 适用于能自行完成沐浴过程的病人。 【目的】 　　　1. 保持皮肤清洁与舒适。 　　　2. 预防皮肤感染.压疮发生。 　　 3. 增强皮肤对刺激的敏感性。 　　 4. 观察和了解病情。 11-27

二、 皮肤护理技术 【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 2. 病人准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事 2. 病人准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事　　　　 　　　　　　项，贵重物品妥善存放。 3. 用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣　 　　　　　　裤、防滑拖鞋。 4. 环境准备 调节浴室温度24℃±2℃，水温40～ 　　　　　　45℃为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴　 　　　　　　盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。 11-27

二、 皮肤护理技术 【操作流程】 40～45℃,浸泡时间不超过20分钟) →观察记录(如 遇意外,应迅速救治和护理)。 11-27 核对解释→送入浴室→协助入浴(盆浴,先调好水温 40～45℃,浸泡时间不超过20分钟) →观察记录(如 遇意外,应迅速救治和护理)。 11-27

二、 皮肤护理技术 注意事项 沐浴应在进餐1小时后进行 沐浴中防止意外发生 传染病人按隔离消毒原则进行 掌 握 禁 忌 证 妊娠7个月以上的 孕妇禁盆浴, 衰弱、 创伤、心脏病需要 卧床休息不宜淋 浴或盆浴。 沐浴应在进餐1小时后进行 沐浴中防止意外发生 传染病人按隔离消毒原则进行 掌 握 禁 忌 证 11-28

二、皮肤护理技术 (二) 床上擦浴 【用物准备】 基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵 (二) 床上擦浴 　　适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的病人。 【目的】 基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵　 　　硬及肌肉挛缩等。 【用物准备】 ■ 治疗车上　备脸盆.足盆各一只. 水桶两只(一桶盛　　　　 　　　　　　　　　　　　50～52℃,一 桶盛接污水) ■ 治疗盘内 毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　梳子、小剪刀、50%乙醇、润滑剂、清洁衣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　裤和被服 ■ 另备便器及便器巾,屏风 11-29

二、 皮肤护理技术 【操作流程】 做到一湿、二皂、三净、四干。 核对解释→调节温度（调室温24℃±2℃，调试水温50～52℃ ） →清洗面部 → 擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)→泡洗双手 →擦洗胸腹 →擦洗背部 →擦洗下肢 →泡洗双足 →擦洗会阴→整理记录。 注: 擦洗时一般用热水擦净,浴巾擦干即可;如皮肤油污较多应　　　 　　　　做到一湿、二皂、三净、四干。 11-30

二、 皮肤护理技术 注 意 事 项 注 意 事 项 注 意 节 力 原 则 动作轻柔、敏捷, 关心体贴病人 擦 净 皮 肤 皱 褶 处 擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常 11-32

二、 皮肤护理技术 (三) 背 部 按 摩 【目 的】 【用物准备】 ◆促进背部血液循环, 预防压疮等 (三) 背 部 按 摩　 【目 的】 ◆促进背部血液循环, 预防压疮等 ◆观察病人的一般情况, 满足其身心需要 ◆促进病人舒适, 减轻体位性疲劳 【用物准备】 浴巾、毛巾、面盆(内盛50～52℃热水)、 50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备) 11-33

二、 皮肤护理技术 　　　【操作流程】 核对解释→调节室温(24℃±2℃)→翻身观察→清洁背部→按摩背部(用50%的乙醇或润滑剂以按摩法、 揉捏法 、叩击法按摩.同一部位每个动作执行3～5次,时间4～6分钟)→擦干穿衣→整理记录 11-34

二、 皮肤护理技术 注 意 事 项 1.维护病人隐私, 注意保暖 2.了解病人病情,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩 1.维护病人隐私, 注意保暖 3.注意节力原则,根据按摩部位调整身体姿势 2.了解病人病情,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩 11-35

三、压疮的预防及护理 压疮概念 压疮是由于身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，发生持续 缺血、缺氧、营养不良而导致的 组织破损和坏死 11-36

三、压疮的预防及护理 （一）压疮发生的原因 局部组织 持续受压 潮湿对皮 肤的刺激 全身营养 不良 11-37 皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破损 (1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久 (2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜 全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍 局部组织 持续受压 潮湿对皮 肤的刺激 全身营养 不良 11-37

三、压疮的预防及护理 垂直 压力 摩擦力 剪切力 知识拓展 压疮的力学因素 是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过30~35mmHg，持续2h以上即可引起压疮 垂直 压力 摩擦力 病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮 剪切力 由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力 11-38

三、压疮的预防及护理 知识拓展 剪 切 力 形 成 图 11-39

三、压疮的预防及护理 （二）压疮的易发部位 　　压疮好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。卧位不同，受压点及好发部位也不同． 11-40

三、压疮的预防及护理 （三）压 疮 的 预 防 避 免 避 免 促 进 即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。 　　压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。 同时要严格细致交接皮肤的受压情况。 局部组织长期受压 　避 免 潮 湿 刺 激 　避 免 摩擦力和剪切力 　避　免 局 部 血 液 循 环 　促　进 营 养 的 摄 入 增　进 11-41

三、压疮的预防及护理 避免局部组 织长期受压 11-42 ◆ 定时翻身,解除局部组织持续受压:间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。 避免局部组 织长期受压 ◆ 保护骨隆突处，支持身体空隙处: 将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。 ◆正确使用石膏绷带及夹板固定: 使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。 11-42

××医院翻身记录卡 日期/时间 卧 位 皮肤情况及备注 执行者 Title4 11-43

三、压疮的预防及护理 避免潮湿刺激 ●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净 ●床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换 ●不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布 11-44

三、压疮的预防及护理 避免摩擦力和剪切力 ●协助病人翻身,避免拖、拉、推 ● 半卧位时,应防止身体下滑 ●使用便器时,不可硬塞、硬拉 11-44

三、压疮的预防及护理 促进局部血液循环 增进营养摄入 ● 手法按摩 ● 电动按摩器按摩 ● 红外线灯照射 ●应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食 11-44

三、压疮的预防及护理 (四) 压疮的分期 瘀血红润期 炎性浸润期 溃 疡 期 轻者,水泡扩大 破溃,创面感染 后脓液流出,浅 层组织坏死溃 (四) 压疮的分期 瘀血红润期 炎性浸润期 溃 疡 期 轻者,水泡扩大 破溃,创面感染 后脓液流出,浅 层组织坏死溃 疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展 受压局部红、肿、热麻木或触痛,解除压力30 min，皮肤颜色不能恢复正常 受压表面紫红色, 皮下产生硬结,表 皮水泡形成,病人 痛感 11-45

压疮临床分期图片 第二期 第一期 第三期 第四期 11-46

三、压疮的预防及护理 （五）压疮的治疗及护理 溃 疡 期 护理原则 护理措施 护理原则 护理措施 护理原则 护理措施 压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理 压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理 瘀血红润期 护理原则 护理措施 炎性浸润期 护理原则 护理措施 溃 疡 期 护理原则 护理措施 11-47

三、压疮的预防及护理 增加翻身次数,避免潮湿、摩擦刺激,改善全身营养等 返回 护理原则 护理措施 11-47 去除致病原因,加强护理,防止压疮继续发展 11-47

三、压疮的预防及护理 返回 保护皮肤, 避免感染 护理原则 护理措施 小水泡,减少摩擦，防止破裂感染。 大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮),涂以消毒液，无菌敷料包扎。 配合使用红外线或紫外线照射治疗。 保护皮肤, 避免感染 11-47

三、压疮的预防及护理 返回 轻者:清洁创面,红外线或紫外线照射,无菌换药法处理 解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长 护理原则 护理措施 返回 轻者:清洁创面,红外线或紫外线照射,无菌换药法处理 重者:清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进创面愈合 解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长 11-47

三、压疮的预防及护理 知识拓展 其他方法 胰岛素加维生素C湿敷 纯氧治疗 : 空气隔绝后局部持续吹氧法 带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植 治疗压疮 其他方法 带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植 11-49

第四节　　晨晚间护理 11-51

一、晨间护理 晨间护理 目 的 内 容 ■使病人清洁舒适,预防并发症 ■ 保持环境整洁和空气清新 ■排尿排便—提供便器、卫生纸 ■观察了解病情 ■增进护患交流 晨间护理 ■排尿排便—提供便器、卫生纸 ■洗漱—口腔护理洗脸、洗手、头发护理、背部护理 ■整理床铺—扫床换单,适当通风 ■沟通—了解病情心理护理 11-51

二、晚间护理 晚间护理 内 容 目 的 ■使病人清洁舒适预防并发症 基本同晨间护理 另加: ■ 保持病室安静整洁,利于入睡 ■观察了解病情 ■增进护患交流 晚间护理 基本同晨间护理 另加: ■热水泡脚,女病人清洗会阴 ■满足病人寝前习惯,使其舒适入睡 ■经常巡视,发现问题及时处理 11-53

三、卧有病人床更换床单法 目的 用物 Title 准备 操作 流程 ■ 保持床铺的清洁干燥,使病人舒适 ■ 观察病情,预防并发症 ■ 保持床铺的清洁干燥,使病人舒适 ■ 观察病情,预防并发症 ■ 保持病室整洁美观 Title ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 用物 准备 清洁大单、中单、被套、枕套，需要时备清洁衣裤，扫床巾、污衣袋 操作 流程 核对解释→安置用物 →更换床单(方法两种) → 更换被套→ 更换枕套→ 整理用物 11-55

三、卧有病人床更换床单法 注意事项 1. 动作轻稳,注意节力 2. 保证病人安全与舒适 3. 病人被服每周更换1～2次,如有污 染及时更换 1. 动作轻稳,注意节力 2. 保证病人安全与舒适 3. 病人被服每周更换1～2次,如有污 　　染及时更换 4. 病床湿式清扫,一床一巾一消毒 11-57

复习题 1. 哪些病人需要进行口腔护理？为什么？ 2. 昏迷病人进行口腔护理时应注意什么？ 3. 何谓压疮？如何预防压疮的发生？ 　　　　复习题 1. 哪些病人需要进行口腔护理？为什么？ 2. 昏迷病人进行口腔护理时应注意什么？ 3. 何谓压疮？如何预防压疮的发生？ 4. 为病人床上擦浴时应注意什么？ 5. 李先生，68岁，3周前因脑出血导致左侧肢体瘫痪，大小便失禁。晨间护理时发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有大小不等的水泡，皮下可触及硬结。请问病人处于压疮的哪一期？如何进行护理？

Thank You ! 11-58