血栓闭塞性脉管炎 Thromboangitis obliterans,TAO 血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。 以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青壮年。 1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。 非化脓性炎症。

病因 吸烟 寒冷 潮湿 外伤 感染 性激素 遗传 免疫

【病 理】 非化脓性全层血管炎症伴血栓形成和管腔阻塞，呈节段性。节段之间内膜有正常血管，病变和正常部分界限分明。病理变化可分为： 1 急性活动期 2 消退期 3 稳定期

【临床表现】 一期(局部缺血期)： 患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。病理以血管痉挛为主。 有游走性静脉炎。 二期(营养障碍期)： 患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。 三期(组织坏死期)： 患肢趾(指)端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现脓毒症而危及生命。

Fontina分级 I 无疼痛，患者因其它疾病作检查时偶然发现此病。 II 间歇性跛行，根据跛行距离可将此级分为： IIa 跛行距离>200m IIb 跛行距离<200m III 静息痛， IV 出现坏死和/或坏疽

体征 跛行距离和跛行时间、皮温： 患肢皮温较健侧低2°。 肢体抬高试验(Buerger氏试验)： 患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部感觉、肤色变化；然后让病人坐起，下肢下垂于床边，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性。 解张试验： 椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。

辅助检查 血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。 多普勒超声(Duplex) :动脉形态、管径和血流速度。 动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征)。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。 甲皱微循环检查 经皮氧分压测定 磁共振血流成像(MRA) 三维螺旋CT血管成像(CTA) 血管镜和血管腔内超声

动脉造影： 可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。

电阻抗血流测定检查

诊断要点 大多为青壮年男性，有吸烟嗜好 患肢有不同程度的缺血症状 有游走性浅静脉炎病史 足背动脉或胫后动脉搏动消失 一般无高血压，糖尿病，高血脂症等易致动脉硬化的因素 辅助检查

鉴别诊断 动脉粥样硬化闭塞症: >45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 多发性大动脉炎: 青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高 主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 急性动脉栓塞 雷诺征和雷诺病 糖尿病足: 糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高

治疗 原则: 促进侧支循环，重建血流， 改进肢体血供，减轻或消除疼痛， 促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。 重点是改善患肢的血液循环。

非手术疗法 A.一般疗法 严禁吸烟，休息。 防止受冷、受潮和外伤。 保暖，但不宜热敷。 患肢作Buerger氏运动。 止痛剂及镇痛剂。 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞:镇痛泵

Buerger运动 平卧位，患肢抬高45°，2~3分钟。 坐位，双足下垂，足跟踏地。 作足背屈、蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。 再平卧保暖休息5分钟。 抬高足趾、足跟10次完成动作。 已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。

B.药物疗法(适合于I、IIa期患者) 中医中药四妙勇安汤。 抗血小板疗法：阿斯匹林、潘生丁、西洛他唑（培达） 、丁咯地尔（弗斯兰） 血管扩张药:妥拉苏林、酚妥拉明、罂粟碱 、硫酸镁。前列腺素E1扩张血管、抗血小板。 低右能改善微循环，促进侧支循环。 去纤维蛋白治疗 “抗栓酶”和“清栓酶” 。 基因治疗:VEGF 抗生素并发感染选用广谱抗生素。

C.物理疗法 超声波 肢体负压与正负压交替疗法 正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。 超声波　 肢体负压与正负压交替疗法 正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。 一般为－6.7～＋13.3KPa(-50～+100mmHg)相互交替，各保持10～15秒，治疗30～60分钟，每日1～2次，10～20次为1疗程。 高压氧

手术疗法 腰交感神经节切除术 适用于一、二期患者。 手术切除2～4腰交感神经节和神经链。 术前应行解张试验。 血管重建术 大网膜移植术 截肢（趾）术 神经压榨术

动脉旁路移植 适用于长段动脉闭塞者 动脉直接重建术 ① 动脉旁路移植术 适用于长段动脉闭塞者 ② 血栓内膜切除术 适用于短段动脉闭塞者 ③ 动脉成形术 动脉旁路移植 适用于长段动脉闭塞者

动脉内膜剥除术

游离网膜移植术： A.大网膜裁剪； B. 动脉端—端吻合，静脉端—端吻合，大网膜裁剪延长，经皮下隧道拉至内踝上方

静脉动脉化手术 下肢广泛性闭塞，无合适的流出道 进行其他血管重建过程的患者

腔内治疗 球囊扩张成形术（PTA） 支架（stent）置放术 动脉内膜下动脉成形术(SIA) 导管溶栓术 血栓抽吸术 超声消融术 激光成形术

(1) 球囊扩张成形术(PTA) 特点 应用时间最长 疗效确切，长期随访的资料最全 方法简便 费用较低 是其它腔内治疗方法的基础

坏疽处理 干性坏疽: 保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 湿性坏疽: 去除坏死组织，抗生素，湿敷 清创截(趾、指)肢术