麻醉概念.麻醉前准备和麻醉前用药 三峡大学第二临床医学院麻醉学教研室 吕作均
一.麻醉学概念 l 麻醉学(Anesthesiology).
二.麻醉学发展史 (一)中国古代麻醉史: （1）古代有用鸦片、酒精、放血疗法达到麻醉目的，这些方法无安全可言。 （2）早在春秋战国时期(公元前475—221年)名医扁鹊用“毒酒”作麻药为病人“剖胃探心”. （3）公元200年,汉名医华佗以酒服“麻沸散”,即醉无所觉. （4）1596年在<<本草纲目>>中介绍了“曼陀罗花”的麻醉作用.
(二) 现代麻醉学的发展史 (1)全麻的发展 1> 1772年Pristley发现N2O,1844年用于拔牙,因Wells医生对N2O效能不了解,1845年在麻省医院表演失败,对气体麻醉的发展阻碍较大.1868年Andrew医生用N2O+O2又引起人们的重视,应用至今继续发挥其优势. 2> 1818年Fanaday发现了乙醚,1846年乡村医生Long使用乙醚成功,但未被世人所知,同年10月16日Monton在麻省医院表演成功后,次日报载”乙醚示范”成功后的消息,立即轰动世界.可视为近代麻醉学的开端.乙醚统治了110年之久,后来也遇到了挑战.
3> 1956年氟烷开始用于临床麻醉,此药不燃烧,不爆炸, 效能强是其优点,但由于对肝脏毒性大,并用肾上腺素后导致心律失常而放弃. 3> 1956年氟烷开始用于临床麻醉,此药不燃烧,不爆炸, 效能强是其优点,但由于对肝脏毒性大,并用肾上腺素后导致心律失常而放弃. 4> 1959年甲氧氟烷问世,性能介于乙醚与氟烷之间,由于对肾脏的毒性大未能推广. 5> 1972年安氟醚问世,并用付肾不导致心律失常,对脏器的影响小,得以广泛应用至今. 6> 1981年异氟醚问世,具有安氟醚特性,不引起痉挛性脑电波,不影响颅内压,更符合理想的吸入麻醉药. 7> 后来又合成了地氟醚,七氟醚更理想的吸入麻醉药.但价格昂贵.
(2) 局麻的发展: 1> 局部麻醉的发展比全麻约晚半个世纪. 2> 1884年Koller在眼科手术中用可卡因作表麻,获得成功. 3> 1885年Corning首先在狗身上施行硬膜外阻滞; 4> 1898年Bier首次将可卡因注入蛛网膜下腔并称之为腰麻. 5> 1905年Einhorn合成了酯类局麻药普鲁卡因,后来广泛应用于临床. 6> 1943年Lofgren合成了胺类局麻药利多卡因,1956年用于治疗室性心律失常,以后又合成了丁卡因,布比卡因 罗哌卡因等.
三.麻醉工作的范畴(工作内容) (一) 临床麻醉 (二) 急救和复苏 (三) 重症监测与治疗 (四) 疼痛治疗(五)麻醉治疗 (一) 临床麻醉 (二) 急救和复苏 (三) 重症监测与治疗 (四) 疼痛治疗(五)麻醉治疗 卫生部在1989年12号文件中明确规定麻醉科 与内外科同属二级临床学科,并非辅助科室.
四. 麻醉方法分类: (一) 全身麻醉:(1) 吸入全身麻醉 (2) 静脉全麻 (二) 局部麻醉: (1) 表面麻醉 (2) 局部浸润麻醉 四. 麻醉方法分类: (一) 全身麻醉:(1) 吸入全身麻醉 (2) 静脉全麻 (二) 局部麻醉: (1) 表面麻醉 (2) 局部浸润麻醉 (3) 区域阻滞麻醉 (4) 神经阻滞麻醉 (三) 椎管内阻滞: (1) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻) (2) 硬膜外腔阻滞(连硬) (3) 骶管阻滞(骶麻) (四) 复合麻醉(平衡麻醉) 合并或(和)联合使用不同的药物和(或)方法施行麻醉. (五)基础麻醉:使病人在麻醉前进入类似睡眠状态.
第二节:麻醉前准备和麻醉前用药 一. 麻醉前病情评估; (一) 麻醉前一天必须访视病人,了解病情,评估全身情况. (一) 麻醉前一天必须访视病人,了解病情,评估全身情况. (1) 询问病史,包括饮洒,吸烟,药物过敏,恶性高热,家族史等.全面查体,特别是心肺功能及与麻醉操作有关的情况,如能否张口,有无缺牙,牙齿松动及义齿,颈部的活动度,胸腰椎有无畸形,皮肤有无感染,下肢感觉和运动功能情况等 (2) 复习病历及化验结果,查看心电图,X线及心肺肝肾功能的检查,评价术前准备情况.如高血压病人择期手术,舒张压应控制在100mmHg以下后考虑手术. (3) 用药情况;如肾上腺皮质激素,降压药,强心甙,利尿药,β--受体阻滞药,胰岛素,抗菌素,抗癌药等,要注意药物的相互作用.
(4)美国麻醉医师协会(ASA)病情分级和围术期死亡率. 分级 标准 死亡率（%） Ⅰ 正常健康 0.06-0.08 Ⅱ 有轻度系统性疾病 0.27-0.40 Ⅲ 有严重系统性疾病，日常活 1.82-4.30 动受限，但尚未丧失工作能力 Ⅳ 有严重系统性疾病，已丧失工 7.80-23.00 作能力，且经常面临生命危险 Ⅴ 不论手术与否，生命难以维 9.40-50.70 持24小时的濒死病人
ASA分级对病情的评估有重要参考价值: Ⅰ-Ⅱ 对麻醉和手术的耐受良好,风险较小. Ⅲ 器官功能虽在代偿范围,风险较大. Ⅰ-Ⅱ 对麻醉和手术的耐受良好,风险较小. Ⅲ 器官功能虽在代偿范围,风险较大. Ⅳ 器官功能代偿不全.风险很大. Ⅴ 为濒死病人.风险极大,不宜行择期手术.
(二) 各种麻醉方法和药物对病人的生理功能都有一定的影响. (三) 外科疾病本身所引起的病理生理改变. (四) 并存的非外科疾病所致的器官功能改变,都是围手术期潜在的危险因素. (五) 麻醉的风险与手术的大小并非一致.
二.麻醉前准备事项 (一) 纠正或改善病人的病理生理状态: (一) 纠正或改善病人的病理生理状态: (1) 营养不良:可导致白蛋白下降,贫血,血容量不足,维生素缺乏,耐受麻醉,手术及失血的能力下降.必要时少量多次输血使Hb>80g/L,白蛋白>30g/L (2) 术前有水电解质紊乱和酸碱平衡失调者,术前应纠正. (3) 术前合并有内科疾病,必要时请内科专家协助诊治
(4)术前长期服用β--受体阻滞剂治疗心绞痛,心律失常,和高血压的患者,最好在术前停药24—48小时,但症状较重者可用药至手术当天. (5)合并有高血压者,术前应将血压控制在NS<180mmHg,ND<100mmHg的水平较安全. (6)合并有呼吸系统疾病者,择期手术应禁烟二周,用抗菌素控制急性感染. (7)合并有糖尿病者,择期手术应将血糖控制在8.3mmol/L以下,(最高应<11.1mmol/L)尿糖<（++）,尿酮体(-),急症伴有酮症酸中毒者,应静滴胰岛素,纠正酸中毒后手术.
(二)精神准备 了解病人的思想状况,简单说明麻醉情况,消除病人思想焦虑和紧张情绪,取得病人的理解,信任,与合作. (三) 胃肠道准备 (1) 择期手术应常规排空胃,防止因反流,呕吐或误吸,而导致的窒息和吸入性肺炎. (2) 正常胃排空时间为4—6小时. (3) 在应激情况下,如焦虑,创伤,疼痛胃排空时间延迟
(4) 交待麻醉前禁食,禁饮时间 年龄 禁食 禁饮 成人 12小时 4小时 新生儿 (奶)4小时 2小时 1—6月 (奶)4小时 2小时 6—36月 6小时 3小时 36月以上 8小时 3小时 急诊饱胃的病人全麻应选用清醒气管插管.
(四) 麻醉设备,用具及药品的准备 1) 为保证麻醉和手术的安全,防止意外,术前必须常规检查和准备麻醉设备,监测仪器,急救药品等. 2)术中必须监测:BP.P.R.ECG.PETCO2.MAP.CVP. 3)术中选用的一切药品和血液必须三查七对。
三.麻醉前用药 (一）目的 (1) 消除病人紧张,焦虑及恐惧的心情,使病人情绪安定,合作. (2) 提高痛阈,增强止痛效果. (3) 减少呼吸道分泌物,保持气道通畅,干燥,防止误吸. (4) 消除手术或麻醉引起的不良反射,特别是迷走神经反射,抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋,维持血流动力学稳定,预防或减轻局麻药的中毒反应.
(二) 药物选择 (1) 应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类,用量,给药途径和时间. (2) 全麻: 选用镇静药+抗胆碱药为主. (二) 药物选择 (1) 应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类,用量,给药途径和时间. (2) 全麻: 选用镇静药+抗胆碱药为主. (3) 腰麻: 选用镇静药为主 (4) EA: 选用抗胆碱药+镇静药 (5) 术前有窦缓,上腹部及盆腔手术,应选用阿托品. (6) 术前有心血管疾病,应选用镇静药+Scopolamine为宜. (7) 一般情况较差,年老体弱,恶病质.甲减,应减量使用.
(三).常用药物 (1 安定镇静药:具有镇静.催眠,抗焦虑及抗惊厥作用.对局麻药中毒反应有一定的防治作用,常用药物有:安定,异丙嗪等. (2) 催眠药:最常用的药物是鲁米那,它具有镇静,催眠,和抗惊厥作用,对局麻药的毒性反应有一定的治疗效果. (3) 镇痛药:最常用的药为杜冷丁,吗啡,它们具有镇痛和镇静作用,与全麻药有协同作用,还可减轻内脏牵拉反应. (4)抗胆碱药:阿托品,东莨菪碱. (5) 临床上麻醉前用药常规为:鲁米那0.1g+阿托品0.5mg. (6)特殊病人应根据不同病情，选用不同的术用药.
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