自然流产 复旦大学附属妇产科医院 蒋红元

假如你是大夫 例1患者停经57天,阴道出血,想到什麽? 例2患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办? 例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?

定义 自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者 <12周—早期流产；≥12周至<28周—晚期流产。自然流产发生率10-15%，以早期流产占多

病因 1.胚胎因素 染色体数目、结构异常 占早期流产60% 2.母体因素 全身性疾病（感染，高热疾病等）、 1.胚胎因素 染色体数目、结构异常 占早期流产60% 2.母体因素 全身性疾病（感染，高热疾病等）、 生殖器官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口 松弛等）、 内分泌失调、创伤和不良习惯 3.免疫因素 妊娠犹如同种异体移植，调节性T细 胞功能低下 4.环境因素 有害的化学物质、物理因素

病理 胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出

病 理 胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 ★妊娠<8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多 病 理 胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 ★妊娠<8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多 ★妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧→胚胎与蜕膜层分离不完整→妊娠组织残留→出血较多 ★妊娠12周后，胎盘完全形成→先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多 ★若底蜕膜反复少量出血→血样胎块→肉样胎块（石胎）、纤维化与子宫壁粘连

临床表现 主要症状是停经后阴道出血、腹痛 早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血 晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似

临床类型 先兆流产 (threatened abortion) 阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符

临床类型 难免流产 (inevitable abortion) 出血增多，腹痛加重， 宫口扩张， 有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈内口， 子宫大小与孕周相符或略小

临床类型 不全流产 (incomplete abortion) 妊娠产物部分排出或胎儿排出后胎盘滞留， 持续阴道出血、量多， 宫口扩张，子宫小于孕周

临床类型 完全流产 (complete abortion) 妊娠产物完全排出， 出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小

临床类型 稽留流产(missed abortion) 流产合并感染(septic abortion) 胚胎或胎儿已死亡未能及时自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于孕周，胎心、胎动消失 流产合并感染(septic abortion) 流产过程中合并局部感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者

临床类型 习惯性流产(habitual abortion) 自然流产连续发生≥3次。近年常用复发性流产，自然流产连续发生≥2次，每次流产多发生在同一孕周。 早期流产原因：胚胎染色体异常，免疫异常，黄体功能不足、甲减等 晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等

诊 断 根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区分其类型，决定处理方法 病史：停经史，流产史，有无妊娠物排出或阴道 排液，发热 诊 断 根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区分其类型，决定处理方法 病史：停经史，流产史，有无妊娠物排出或阴道 排液，发热 体格检查：生命体征，有无贫血，感染，宫口是否扩张，子宫大小等 辅助检查 Ｂ超、hCG（66%↑）、P等 注意 动态观察

鉴别诊断 病 史 妇 科 检 查 早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断 类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 病 史 妇 科 检 查 类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 ＝孕周 难免流产 中→多 加剧 无 扩张 ≤孕周 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或闭 ＜孕周 完全流产 少→无 无 完全排出 闭 正常或稍大 早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断

处 理 处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行恰当的处理

处 理 先兆流产 卧床休息、禁忌性生活、心理治疗。维生素 E, 黄体酮，孕康口服液等 治疗观察2周，决定下一步处理 结局：难免流产或继续妊娠

处 理 难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。 早期流产—负压吸宫术。 晚期流产—催产素等，促使子宫收缩，必要时清宫 处 理 难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。 早期流产—负压吸宫术。 晚期流产—催产素等，促使子宫收缩，必要时清宫 结局：完全流产或不全流产

处 理 不全流产 及时清宫，出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染

处 理 完全流产 无特殊处理

处 理 胎盘组织机化-粘连，凝血功能异常 稽留流产 处理前应检查血常规、PT、KPTT、3P试验等，备血 处 理 稽留流产 胎盘组织机化-粘连，凝血功能异常 处理前应检查血常规、PT、KPTT、3P试验等，备血 若凝血功能正常，应用雌激素3～5天，以提高子宫平滑肌对催产素的敏感性 子宫<12孕周者，在Ｂ超监视下清宫 子宫≥12孕周者，催产素引产（药物引产）。 若凝血功能异常，则纠正后，再行产科处理

处 理 习惯性流产 应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。 处 理 习惯性流产 应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。 原因不明者，有妊娠征兆可按黄体功能不足给予黄体酮、hCG治疗，确定妊娠后继续用药超过原流产月份 主动免疫治疗

处 理 习惯性流产 子宫畸形、子宫肌瘤者应孕前手术治疗 处 理 习惯性流产 子宫畸形、子宫肌瘤者应孕前手术治疗 对宫颈内口松弛已妊娠者，最好在孕12～18周行宫颈内口环扎术，术后严密观察，分娩发动前拆除缝线，以免宫颈裂伤

处 理 流产合并感染 控制感染同时尽快清除宫腔内容物 阴道出血不多，抗感染2～3天后清宫 阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫 处 理 流产合并感染 控制感染同时尽快清除宫腔内容物 阴道出血不多，抗感染2～3天后清宫 阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫 内残留物，减少出血量，待感染控制后 再清宫，切不可用刮匙全面搔刮宫腔 合并感染性休克，应积极纠正休克。若 感染控制不佳，应行手术治疗，必要时 切除子宫