流 产
一、定义： 凡妊娠不足28周，体重不足1000克 而妊娠终 止者，称为流产 。 根据流产发生的时间分为： 早期流产：流产发生于妊娠12周前 晚期流产：流产发生于妊娠12— 不足28 周之 流产又分为人工流产和自然流产.
1、遗传基因缺陷：在早期流产时，染 色体 异常约占50—60%。 2、母体因素：包括母体全身性疾病;生殖 器官疾病;内分泌功能失调;创伤; 二、病因： 1、遗传基因缺陷：在早期流产时，染 色体 异常约占50—60%。 2、母体因素：包括母体全身性疾病;生殖 器官疾病;内分泌功能失调;创伤; 不良习惯. 3、免疫因素， 4、环境因素 最近一项研究发现，自然流产的风险随着以 前自然流产的次数的增加而呈线性增加，自然流 产的发生与季节无关，两次妊娠的间隔时间长短 对妊娠影响不大。
三、病理： 形成血肿，使胚胎绒毛与底 蜕膜层分离，从而使胚胎成为宫 腔的异物，引起子宫收缩，导致 胚胎排出。 早期流产时，胚胎常先死亡，然后底蜕膜出血 形成血肿，使胚胎绒毛与底 蜕膜层分离，从而使胚胎成为宫 腔的异物，引起子宫收缩，导致 胚胎排出。 在妊娠8周前 绒毛发育不成熟，与蜕膜关系 不牢固，易完全分离，排出出 血不多。
在妊娠8-12周时 绒毛发育繁茂，与蜕膜关系较 牢固，不易完全分离、排出， 出血多。 妊娠12周后，胎盘已经形成，流产时常先有腹痛， 然后排出胎儿、胎盘，与分娩过程 相似。 血样胎块、肉样胎块、石胎、压缩胎儿、纸样胎儿、脐带异常等。
四、临床表现： 流产的主要症状是阴道出血及腹痛，根据流产发生的时间不同，症状不一样。 早期流产：先阴道出血后腹痛 晚期流产：先腹痛后阴道出血
辅助检查：主要是B超及血HCG-β测定， 最好二者同步进行。 若已见胎囊，血HCG-ß水平低于 1000mIU/ml，结合血孕H水平低 五、流产的类型、诊断 1、先兆流产：在妊娠28周前，妊娠早期，先兆流 产首先出现的症状是阴道流血，量 较少。常是暗红色或血性白带，继 而出现轻度下腹痛或腰背痛。 妇查：宫口未开，胎膜未破，子宫大小与 孕周相符。 辅助检查：主要是B超及血HCG-β测定， 最好二者同步进行。 若已见胎囊，血HCG-ß水平低于 1000mIU/ml，结合血孕H水平低 于5mg/ml几乎肯定宫内妊娠已死 亡。 人胎盘生乳素、E2、E3、妊娠血 浆蛋白在预测流产方面有一定价值。 妊娠者。 如经治疗上述症状消失，妊娠可以继续。 如出血增多，腹痛加剧，可能发展为难 免流产。
诊断：病史：停经，少量阴道出血，轻微下腹痛，无肉样出。 查体：子宫与停经月份相符，宫口未开。 B超：宫内正常妊娠，胎儿、胎心良 2、难免流产：也称不可避免流产，在先兆流产的基础上， 阴道流血量增多或阴道流液（胎膜破裂）、腹痛加剧。 流产已不可避免。 妇科检查：宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊组织堵塞于子 宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或稍小。
3、不全流产 难免流产继续发展，使部分胚胎组织排出体外，还有部分组织残留于宫腔内嵌于子宫颈口，影响子宫收缩，容易引起大量出血甚至导致失血性休克。 妇科检查：宫口已扩张，宫口有组织堵塞及活动性血液流出，子宫小于停经月份。
4、完全流产 先有流产症状，然后胎儿胎盘完整排出，腹痛逐渐消失， 妇科检查：宫口已闭合，子宫接近正常大小。
上述流产的临床类型即流产的发展过程如下图所示： 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产
表现为：早期妊娠是正常的，有停经及早孕反应，乳房、子宫增大等，胚胎或胎儿死亡后仍停经，早孕反应消失，子宫不见增大，反而缩小， 5;稽留流产 当胚胎或胎儿已死亡滞留于宫腔内尚未排出者称为稽留流产。 表现为：早期妊娠是正常的，有停经及早孕反应，乳房、子宫增大等，胚胎或胎儿死亡后仍停经，早孕反应消失，子宫不见增大，反而缩小， 若已到妊娠中期，胎动消失。一段时间后，乳房、子宫又恢复原来的状态。 如过期流产自行排出，其流产过程与自然流产相同。死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。
6、习惯性流产 连续自然流产三次或三次以上者称为习惯性流产。 近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产，每次流产发生于同一妊娠月份，流产过程与一般流产相同。
7、流产感染 各类流产均可发生，多见于流产过程中流血时间长、有组织残留于宫腔内或非法坠胎等引起宫腔感染，感染严重时可扩展到盆腔、腹腔甚至全身、并发感染性休克等。 病人表现为流产后出现发热、腹痛、阴道流脓血性分泌物，有臭味。 查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛。 妇科检查：阴道有脓性或脓血性分泌物，有臭味。宫颈有举痛，宫体压痛，附件增厚有压痛，有脓肿形成者可触及包
鉴别诊断 早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能性子宫出血及子宫肌瘤鉴别。除病史及临床表现外，还应结合B超，血尿HCG鉴别。
各种类型流产的鉴别诊断 病 史 妇 科 检 查 处 理 类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 轻或无 无 闭 与妊娠周数相符 保胎治疗 难免流产 中→多 加剧 无 扩张 相符或略小 尽早使妊娠物排出 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或 小于妊娠周数 立即清宫， 有物堵塞 预防休克感染 完全流产 少→无 无 全排出 闭 正常或略大 观察
（二）、难免流产 六、处理：流产的处理主要依据流产的临床类型 （一）、先兆流产 应卧床休息，禁止性生活，必要时镇静。 对以往有过流产史者更应迅速稳定情绪，解除精神紧, 张，更多地给予精神支持。 对黄体功能低下者肌注黄体酮10-20mg每日或隔日肌注一次，口服维E等治疗。 最近有研究表明：HCG不足又能使黄体功能低下，大剂量HCG治疗一定范围内低水平HCG引发的早期先兆流产安全有效。用法：HCG10000U首次 im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周. 经治疗2周后阴道出血停止，复查B超示胚胎存活，可继续妊娠，若出血症状加重，B超示胚胎发育不良，ß-HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。 （二）、难免流产
（二）、难免流产 一旦确诊，应尽快使胚胎及胎盘组织排出，据子宫大小，出血多少、选择钳刮或应用前列腺素类药或滴催产素使胚胎 或胎盘组织排出。 （三）、不全流产 一经确诊立即清宫。伴有出血多，休克者，同时输血输液，术后预防感染。 （四）完全流产 流产症状消失，B超示宫腔无残留物，无感染征象，一般不需特殊治疗。
（五）稽留流产 一旦证实胚胎或胎儿死亡，首先应告知患者及家属，帮助她们减轻由于这一打击带来的心灵上的创伤，然后选择合适的干预措施。 首先做有关凝血功能化验，并备血。做好化验准备后再根据医生的技术和经验、子宫大小、设备及药物、有无凝血的功能障碍、患者的要求选择手术或药物引产。 若无凝血功能障碍，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，连用5日，提高子宫对催产素的敏感性。 子宫小于12周可行刮宫术。手术时应特别小心，防止子宫穿孔。一次刮不净5-7天后行二次清宫。
大于12周者，可用催产素静点引产、阴道放置前列腺素E2栓剂，阴道引产也是一种安全有效的方法。 另一种代替前列腺素E2栓剂的是15甲基前列醇F2X肌内注射，每3-4小时注射250mg， 当阴道有出血或持续性羊水漏出时可将阴道内的前列腺素冲出阴道，此时应用肌注比阴道用药更有优势。
近年来许多临床医生将米非司酮、米索前列醇也用于稽留流产，较正常早中孕流产者更敏感，效果更好。 目前米非司酮用量多为25-50mg,bid×2d-3d,po,总量为100-300mg。第4天,米索前列醇600μg,po. 还有研究，将米非司酮用量加大用于稽留流产，100mg,bid×3d，发现宫颈软化及副作用与25mg组无差异，但大剂量组出血少、住院时间短，钳刮次数少。 也有的单纯用米索前列醇,200μg放人阴道后穹隆，若6h宫缩不发动或宫缩弱，继给米索前列醇200μg，每6h一次，至规律宫缩。
（六）习惯性流产 应在妊娠前进行遗传咨询及必要的检查，明确其病因，针对病因在孕前进行治疗。 对病因不明者，当有妊娠征兆时可给肌注黄体酮，每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次， 确诊妊娠后继续给药，至妊娠10周或超过以往的流产月份，并卧床休息，禁止性生活，补充VE安定情绪及时心理治疗等。 有作者对不同的习惯性流产进行主动免疫治疗,将丈夫或他人的淋巴细胞在女方前臂内侧或臂部作多点皮内注射，妊娠前注射2-4次，妊娠早期加强1-3次，每次间隔两周，妊娠成功率达86%以上。
（七）、感染性流产： 一旦确诊，应迅速控制感染，尽快消除宫内残留物。 如出血量不多，先控制感染后再行清宫； 如出血量多，在静脉给予广谱抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔内大块组织钳出，使出血减少，但不可用刮勺搔刮宫壁，易使感染扩散，术后继续用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫， 如患者已合并感染性休克，应积极纠正休克；如已有盆腹腔脓肿形成，应切开引流，必要时子宫切除。