中國醫藥學院附設醫院 臨床路徑資訊系統之建立與成效 管理中心 陳 貽 善 主任 中華民國 90年 2 月17日

大 綱 壹. 前 言 臨床路徑 ─ 有效的醫療管理工具 貳. 臨床路徑源起及發展 參. 本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 大 綱 壹. 前 言 臨床路徑 ─ 有效的醫療管理工具 貳. 臨床路徑源起及發展 參. 本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 肆. 本院臨床路徑實施成效 伍. 結 語

壹、前 言 臨床路徑─有效的醫療管理工具 1985年迄今十餘年間，全世界已有超過 4,000 篇以上的學術論文發表有關醫院發展臨床路徑的經驗及其效益報告 。(Campbell ， 1998)

依據國外相關文獻報告(包括Birdsall et all,1997 ;Lanska 1998; Holmboe,et all,1999)醫院在面臨財務壓力與同業競爭時所採行的醫療費用控制與品質管理方法，包括 QA、TQM、CQI、QCC、ISO、QIP、Outcome management、Case management、Patient-centered Path、Clinical practice Guide line、Clinical pathway、 Reengineering 、Benchmark等各種管理方法或工具中，以1980年代在美國即已開始採行的Clinical pathway所帶來的效益最大。 (摘述 鄭滿蕙 , 1999)

貳、臨床路徑源起及發展 「臨床路徑」的概念於1950年代中期起源於產業界，當時稱為「要徑法」(Critical pathway method , CPM )，經常和一種相似的工具一起使用，稱為計劃評核術(Program Evaluation and Review Technique , PERT)，兩者被用來作為界定在一個工程或生產流程中關鍵的主要順序(即要徑)，以協調各種不同人員在規定的時間內完成，進而達成管理之規劃、控制與評估的目的。這種用以界定和管理各種有限資源的步驟，以控制生產效率的過程，在產業中迄今一直被廣泛應用，尤其在工業工程、營建業及電腦業發展最成功。(Olds , 1997)

醫療界應用「臨床路徑」的概念，最早溯自1974年，美國一位醫師因照護重症病人，為防止遺漏重要的問題，而將醫療照護過程予以標準化，藉此評估病情的進展及整個療程的療效。 (尹祚芊 , 1999)

1983年美國Medicare 通過 DRGs/PPS 改革方案，醫界面臨財務壓力與競爭，醫院管理者開始思索如何在有限的資源下維持最好的醫療品質，以強化競爭力及維持醫院之生存，「臨床路徑」終獲得重視並開始蓬勃發展，迄今美國已有超過80%的醫院使用臨床路徑來照護病人。(Olds , 1999)

國內開始採行「臨床路徑」起始於1995年，林口長庚醫院的泌尿科應用於 TURP 手術。至1997年起因健保局持續擴大實施論病例計酬項目，同樣在面臨財務的壓力下，促使國內各醫療院所普遍開始使用臨床路徑；經調查統計國內地區教學以上醫院施行臨床路徑比率已達65.3%。 (林秀緞 , 1999)

本院在1995年起首先由『醫品會』訂定14種臨床標準治療作業程序，1997年起『管理中心』接續推動施行臨床路徑(迄今完成63項)，並推動電腦化作業，以強化臨床路徑的管理效能，其間在持續改善的過程中，電腦資訊系統的建構亦不斷進行功能強化。

參、本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 一、第一階段 ─ 臨床路徑表單化作業期 資訊系統的功能設計 → 事後管理 (一)記錄屬論病例計酬案例。 (二)費用與品質監控及事後提示 ( 費用超過70%及醫令未達65%等) 。 (三) 產生費用資料提供變異分析。

控管65%醫令未達及住院費用超過70%報表

剖腹產 - 醫師別費用分析

婦產科 88年10月~89年9月 醫師別醫療費用分析

參、本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 (續) 二、第二階段 ─ 臨床路徑電腦化作業期 資訊系統的功能設計 → 過程管理 (一) 依入院診斷代碼，確認屬論病例計酬項目，即自動產生醫令、照護流程及病歷記錄。 (二) 費用與品質監控之及時提示。 (三) 例外(變異)及時記錄(Charting by exception)。 (四) 產生變異資料提供分析、檢討。

自動產生臨床路徑醫囑

藥囑開立篩選符合此DRG之常用藥。

病歷記錄產生

變異管理 開立非臨床路徑醫囑點選異常說明

預出院提醒功能；DRG病患出院會有檢查檢驗未完成之提醒。

參、本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 (續) 三、第三階段 ─ 臨床路徑結合資源分配 資訊系統的功能設計→事前及過程管理 (一)維持第二階段的系統功能。

(二)加入資源最適化安排 ─ 各臨床路徑的所有病例，都可能同時在使用醫院相關部門的有限資源(如病床、OR、Lab、X-ray等)，而依據醫療資源本身的限制條件(如可用資源的數量、資源使用的互斥性等)將臨床路徑結合資源安排，應用工業工程的限制滿足技術(CST)，透過智慧型系統的建構，以整合流程，資源、費用及組織的方式來掌握臨床路徑的執行，使有限資源 (Finite resource) 達到最適化的安排，以提升總體資源的使用效益，則是第三階段資訊系統的發展主軸。

參、本院臨床路徑資訊系統之建立及發展 (續) 四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念 (一)、持續工作簡化 整合及簡化醫囑、病程記錄及護理記錄之產生。 臨床路徑資訊作業病歷化。 例外(變異原因)記錄(Charting by exception)。

四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念 (續) (二)、強化變異管理  品質管理。  費用控制。  臨床路徑修正。

四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念(續) (三)、改善資源效益  臨床路徑的執行結合醫院相關部門之有限資源(如病床、OR、Lab、X-ray等)作規劃、安排，使醫院總體資源效益最佳化 (Global optimization) 。

四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念(續) (四)、提升病患滿意度  讓病人瞭解預定的治療計劃與預期的可能結果，以減輕病人之焦慮與緊張，提升病患及家屬之滿意度。

肆、本院臨床路徑實施成效(一) 資料期間：87/01~ 87/12 (臨床路徑實施前)， (外科11項、ENT4項、泌尿科1項、 2.8 -834 29,226 30,060 4 輸卵管外孕手術 6.1 -3,093 47,827 50,920 3 腹腔鏡子宮外孕手術 規定日數 給付金額 17.3 -3,006 14,414 17,420 陰道生產 7.5 -2,424 29,906 32,330 6 剖腹產 4.6 -2,267 47,523 49,790 5 腹腔鏡卵巢部份或全部切除術 婦產科 % 差異 實施後費用 健保給付金額 本院臨床路徑實施成效 健保 項目 科別 實施前 ALOS 實施後 ALOS 5 3.6 3 2.7 6 5.3 3 3 4 4.1 資料期間：87/01~ 87/12 (臨床路徑實施前)， (外科11項、ENT4項、泌尿科1項、 內科5項、骨科1項)，其他項目以健保給付金額作為實施前費用。 89/06 ~ 89/12 (臨床路徑實施後)

肆、本院臨床路徑實施成效(二) 2.6 -1,616 60,274 61,890 5 腹腔鏡子宮完全切除術 9.1 -3,883 38,557 42,440 7 子宮完全切除術 規定日數 給付金額 11.3 -3,592 28,098 31,690 卵巢部份或全部切除術 - 38,440 次全子宮切除術 14.1 -4,984 30,246 35,230 6 子宮肌瘤切除術 婦產科 % 差異 實施後費用 健保給付金額 本院臨床路徑實施成效 健保 項目 科別 實施前 ALOS 實施後 ALOS 6 3.8 7 5.6 5 4.8 5 4.6

肆、本院臨床路徑實施成效(續) 本院醫療服務品質趨勢圖

伍、結 語 彼得杜拉克說 ─  在知識經濟的時代，管理的基本要素日益著重在引導、整合高級專業人員的工作，而醫院組織就是一個最典型的例子，醫院正是一個由各種高度專業人員組成的「知識型組織」，其運作的複雜度尤甚於一般產業。  如何藉由資訊技術的快速發展，將醫院建構成一個「資訊基礎組織」(Informational-based organization)，以使各種專業人員能整體快速運作，以發揮醫院之最大績效，則是醫院管理者未來的挑戰。

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